perawat klinisi: PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA : OKSIGENASI (BAGIAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA : OKSIGENASI (BAGIAN - 4)

LANJUTAN .........

PROSES KEPERAWATAN

1. Proses keperawatan oksigenasi : pengkajian

a. Riwayat kesehatan

1) Kaji fungsi jantung :

a) Kaji tingkat keletihan

Keletihan merupakan sensasi subjeketif, yaitu klien melaporkan bahwa ia kehilangan daya tahan.

Untuk mengukur keletihan secara objektif, klien dapat diminta untuk menilai keletihan dengan skala 1 – 10, dengan angka 10 merupakan angka untuk tingkat keletihan yang paling parah dan angka 1 mewakili keadaan klien tidak merasa letih.

b) Kaji dispneu

Dispneu merupakan tanda klinis hipoksia dan termanifestasi dengan sesak nafas.

Dispneu fisiologis adalah nafas pendek yang diakibatkan latihan fisik atau perasaan gembira.

Dispneu patologis adalah kondisi individu tidak mampu bernafas walaupun ia tidak melakukan aktifitas atau latihann fisik.dispneu dapat dikaitkan dengan tanda – tanda klinis sebagai berikut :

(1) Usaha nafas berlebihan

(2) Penggunaan otot – otot pernafasan

(3) Pernafasan cuping hidung

(4) Peningkatan frekuensi dan kedalaman pernafasan yang mencolok

c) Kaji gambaran batuk

Batuk merupakan pengeluaran udara dari paru – paru yang tiba – tiba dan dapat didengar

Batuk merupakan reflex untuk membersihkan trakea, bronkus, dan paru – paru untuk melindungi organ – organ tersebut dari iritasi dan sekresi.

Identifikasi klasifikasi batuk :

(1) Batuk produktif, akibat produksi sputum, materi yang dibatukkan dari paru – paru yang tertelan atau dicairkan

(2) Sputum mengnadung mucus,

(3) Batuk tidak produktif, akibat benda asing atau tumor.

Karakteristik sputum :

(1) Warna

(a) Jernih

(b) Putih

(d) Bercampur darah

(e) Hijau

(f) Coklat

(g) Merah

(2) Kualitas

(a) Sama setiap waktu

(b) Meningkat

(3) Perubahan warna

(a) Warna sama nepanjang hari

(b) Warna menjadi jernih jika batuk

(4) Konsistensi

(a) Berbuih

(b) Berair

(5) Kandungan darah

(a) Kadang – kadang

(b) Pada awal pagi

(d) Mengandung darah

d) Kaji adanya mengi

e) Kaji karakteristik nyeri dada

2) Kaji pemaparan geografis dan lingkungan

3) Kaji riwayat infeksi pernafasan

4) Kaji factor resiko lingkungan, dan riwayat keluarga

5) Kaji riwayat obat - obatan

b. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan untuk mengkaji tingkat oksigenasi jaringan klien.

Teknik pemeriksaan fisik :

1) Inspeksi

Saat melakukan teknik inspeksi, perawat melakukan pengamatan atau observasi dari kepala sampai ke ujung kaki untuk mengkaji kulit dan warna membran mukosa, penampilan umum, tingkat kesadaran, ke adekuatan sirkulasi sistemik, pola nafas, dan gerakan dinding dada.

No.	Organ Inspeksi	Kelainan	Penyebab
1	Mata	Xantelasma (lesi lipid kuning di kelopak mata	hiperlipidemia
2		Arkus Kornea (cincin buram agak keputihan di sekeliling sambungan kornea pada sklera)	hiperlipidemia pada dewasa muda dan dewasa pertengahan, merupakan temuan normal pada lansia yang mengalami Arkus senilis
3		konjungtiva pucat	anemia
4		konjungtiva pada sianosis	hipoksemia
5		terdapat ptekia di konjungtiva	embolus lemak atau endokarditis akibat bakteri
6	mulut dan bibir	membran mukosa yang sianosis	penurunan oksigenasi
7	mulut dan bibir	bernafas dengan mulult	dikaitkan dengan penyakit paru kronik
8	vena di leher	distensi	dikaitkan dengan gagal jantung kanan
9	hidung	pernafasan cuping hidung	dispneu
10	Dada	retraksi	peningkatan kerja pernafasan
11		retraksi	dispneu
12		tidak simetris	trauma dinding dada

No.	Organ Inspeksi	Kelainan	Penyebab
13	Kulit	sianosis perifer	vasokontriksi dan penurunan aliran darah
14		sianosis pusat	hipoksemia
15		turgor kulit yang berkurang	dehidrasi (temuan normal pada lansia sebagai akibat penurunan elastisitas kulit)
16		edema dependen	dikaitkan dengan gagal jantung kiri dan gagal jantung kanan
17		edema periorbital	dikaitkan dengan penyakit ginjal
18	ujung jari dan bantalan kuku	sianosis	penurunan curah jantung atau hipoksia
19		hemoragi pada tulang metakarpal (splinter hemorhageus)	endokarditis akibat bakteri
20		jari tabuh (Finger Clubbing)	hipoksemia kronik

2) Auskultasi

Pemeriksaan teknik auskultasi adalah mendengarkan suara paru, bunyi paru, dan bunyi jantung dengan menggunakan stetoskop.

Auskultasi bunyi paru dilakukan dengan mendengarkan gerakan udara di sepanjang lapangan paru : anterior, posterior, dan lateral.

3) Perkusi

Perkusi adalah tindakan mengetuk – ngetuk suatu objek untuk menentukan adanya udara, cairan, atau benda padat di jaringan yang berada dibawah objek tersebut.

Macam – macam nada perkusi :

a) Resonansi

b) Hiperesonansi

c) Redup

d) Datar

e) Timpani

4) Palpasi

Palpasi dada dilakukan untuk mengkaji beberapa daerah cavum thorax.

Temuan saat palpasi :

a) Daerah nyeri tekan

b) Identifikasi vocal fremitus (taktil fremitus)

c) Getaran pada thoraks (thrill)

d) Komplians paru

e) Ada massa atau tidak di daerah thoraks, aksila dan mammae

f) Sirkulasi perifer (palpasi ekstermitas dengan melakukan pemeeriksaan CRT. Normal CRT <, 2 detik)

g) Adanya nadi perifer

h) Suhu kulit

i) Dan warna kulit

c. Pemeriksaan diagnostic

1) Pemeriksaan untuk menentukan ke adekuatan system jantung :

a) Elektrokardiogram (EKG)

b) Monitor Holter

c) Pemeriksaan stress latihan

d) Pemeriksaan elektrofisiologis

2) Pemeriksaan untuk menentukan kontraksi miokard dan aliran darah :

a) Echocardiografi

b) Skintigrafi

c) Kateterisasi jantung dan angiografi

3) Pemeriksaan untuk mengukur keadekuatan ventilasi dan oksigenasi :

a) Pemeriksaan fungsi paru dengan menggunakan spirometer

b) Kecepatan aliran ekspirasi puncak

c) Analisa gas darah arteri

d) Oksimetri (saturasi oksigen)

e) Hitung darah lengkap (H2TL)

4) Pemeriksaan untuk memvisualisasi struktur system pernafasan :

a) X – ray thorax (radiografi thorax / rontgen)

b) Bronkoskopi

c) CT Scann Thorax

5) Pemeriksaan untuk menentukan sel – sel abnormal atau infeksi dalam saluran nafas :

a) Kultur tenggorok

b) Specimen sputum

c) Pemeriksaan kulit

d) Torakosentesis

2. Proses keperawatan oksigenasi : rumusan diagnose keperawatan dan intervensi

a. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas

1) Definisi :

Ketidak mampuan untuk membersihkan secret atau obstruksi saluran nafas guna mempertahankan jalan nafas yang bersih

2) Batasan karakteristik :

a) Subyektif

Dispneu

b) Obyektif

Suara nafas tambahan (misalnya, rales, crackles, ronki, mengi)

Perubahan pada irama dan frekuensi pernafasan

Batuk tidak efeketif

Sianosis

Kesulitan bicara

Penurunan suara nafas

Ortopneu

Gelisah

Sputum berlebihan

Mata terbelalak

3) Factor yang berhubungan :

Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, dan perokok pasif

Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, retensi secret, mucus berlebih, adanya jalan nafas buatan, terdapat benda asing di jalan nafas, secret di bronki, dan eksudat di alveoli

Fisiologis : disfungsi neuromuscular, hyperplasia dinding bronkial, PPOK, infeksi, asma, jalan nafas alergi (trauma)

4) Hasil NOC :

Pencegahan aspirasi : tindakan personal untuk mencegah masuknya cairan dan partikel padat ke dalam paru.

Status pernafasan : kepatenan jalan nafas : jalan nafas trakeobronkial terbuka dan bersih untuk pertukaran gas

Status pernafasan : ventilasi : pergerakan udara masuk dan keluar paru

5) Tujuan dan kriteria evaluasi :

Contoh menggunakan Bahasa NOC :

a) Menunjukkan pembersihan jalan nafas yang efektif, yang dibuktikan oleh pencegahan aspirasi ; status pernafasan : kepatenan jalan nafas; dan status pernafasan : venetilasi tidak terganggu

b) Menunjukkan status pernafasan : kepatenan jalan nafas , yang dibuktikan oleh indicator gangguan sebagai berikut (sebutkan 1 – 5 : gangguan ekstrem, berat, sedang, ringan, atau tidak ada gangguan) :

(1) Kemudahan bernafas

(2) Frekuensi dan irama pernafasan

(3) Pergerakan sputum keluar dari jalan nafas

(4) Pergerakan sumbatan keluar dari jalan nafas

Contoh lain :

Pasien akan :

a) Batuk efektif

b) Mengeluarkan secret secara efektif

c) Mempunyai jalan anfas yang paten

d) Pada pemeriksaan auskultasi, memiliki suara nafas yang jernih

e) Mempunyai irama dan frekuensi pernafasan dalam rentang normal

f) Mempunyai fungsi paru dalam batas normal

g) Mampu mendeskripsikan rencana untuk perawatan di rumah

6) Intervensi NIC :

Manajemen jalan nafas : memfasilitasi kepatenan jalan nafas

Pengisapan jalan nafas : mengeluarkan secret dari jalan nafas dengan memasukkan sebuah selang kateter penghisap ke dalam jalan nafas oral dan/atau trakea

Kewaspadaan aspirasi : mencegah dan meminimalkan factor resiko pada pasien yang beresiko mengalami aspirasi

Manajemen asma : mengidentifikasi, menangani, dan mencegah reaksi inflamasi/konstriksi didalam jalan nafas

Peningkatan batuk : meningkatkan inhalasi dalam pada pasien yang memiuliki riwayat keturuunan mengalami tekanan intratorasik dan kompresi parenkim paru yang mendasari untuk pengerahan tenaga dalam menghembuskan udara

Pengaturan posisi : mengubah posisi pasien atau bagian tubuh pasien secara sengaja untuk memfasilitasi kesejahteraan fisiologis dan psikologis

Pemantauan pernafasan : mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk memastikan kepatenan jalan nafas dan pertukaran gas yang adekuat

Bantuan ventilasi : meniingkatkan pola nafas spontan yang optimal yang memaksimalkan pertukaran oksigen dan karbondioksida dalam paru

7) Aktifitas keperawatan

a) Pengkajian :

(1) Kaji dan dokumentasikan hal – hal berikut ini :

(a) Kefektifan pemberian oksigen dan terapi lain

(b) Kefektifan obat resep

(d) Frekuensi, kedalaman, dan upaya pernafasan

(e) Factor yang berhubungan, seperti nyeri, batuk tidak efektif, mucus kental, dan keletihan

(2) Auskultasi bagian dada anterior dan posterior untuk mengetahui penurunan atau ketiadaan ventilasi dan adanya suara nafas tambahan

(3) Penghisapan jalan nafas (NIC) :

(a) Tentukan kebutuhan penghisapan oral atau trakea

(b) Pantau status oksigen pasien (tingkat SaO2 dan SvO2) dan status hemodinamik (tingkat MAP [Means Areterial Pressure] dan irama jantung) segera sebelum, selama, dan setelah penghisapan

b) Penyuluhan untuk pasien / keluarga :

(1) Jelaskan penggunaan yang benar peralatan pendukung (misalnya oksigen, mesin penghisapan, spirometer, inhaler, dan intermitten positive pressure breathing [IPPB]0

(2) Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang larangan merokok didalam ruangan perawatan, beri penyuluhan tentang pentingnya berhenti merokok

(3) Instruksikan kepada pasien tentang batuk dan teknik nafas dalam untuk memudahkan pengeluaran secret

(4) Ajarkan pasien untuk membebat/ mengganjal luka insisi pada saat batuk

(5) Ajarkan pada pasien dan keluarga tentang makna perubahan pada sputum, seperti warna, karakter, jumlah, dan bau

(6) Penghisapan jalan nafas (NIC) : instruksikan kepada pasien dana tau keluarga tentang cara penghisapan jalan nafas, jika perlu

8) Aktifitas lain :

a) Anjurkan aktifitas fisik untuk mefasilitasi pengeluaran secret

b) Anjurkan penggunaan spirometer insentif Smith – Sims; 2001)

c) Jika pasien tidak mampu ambulasi, pindahkan pasien dari satu sisi tempat tidur ke sisi tempta tidur yang lain sekurang – kurangnya setiap 2 jam sekali

d) Informasikan kepada pasien sebelum memulai prosedur, untuk menurunkan kecemasan dan meningkatkan control diri

e) Berikan pasien dukungan emosi (misalnya, meyakinkan pasien bahwa batuk tidak akan menyebabkan robekan atau “kerusakan” jahitan

f) Atur posisi pasien meungkinkan untuk pengembangan maksimal rongga dada (misalnya, bagian kepala tempat tidur ditinggikan 45⁰ kecuali ada kontra indikasi)

g) Penghisapan nasofaring atau orofaring untuk mengeluarkan secret setiap ____________ jam sekali

h) Lakukan penghisapan endotrakea atau nasotrakea , jika perlu (hiperoksigenasi dengan Ambu bag sebelum dan setelah penghisapan selang endotrakea atau trakeostomi

i) Pertahankan keadekuatan hidrasi untuk mengencerkan secret

j) Singkirkan atau tangani factor penyebab seperti nyeri, keletihan, dan secret yang kental

9) Aktifitas kolaborasi :

a) Rundingkan dengan ahli terapi pernafasan, jika perlu

b) Konsultasikan dengan dokter tentang kebutuhan untuk perkusi atau peralatan pendukung

c) Berikan udara / oksigen yang telah dihumidifikasi (dilembabkan) sesuai dengan kebijakan institusi

d) Lakukan atau bantu dalam terapi aerosol, nebulizer ultrasonic, dan perawatan paru lainnya sesuai dengan kebijakan dan rpotokol institusi

e) Beritahu dokter tentang hasil gas darah yang abnormal

b. Gangguan pertukaran gas

1) Definisi :

Kelebihan atau kekkurangan oksigenasi atau eliminasi karbondioksida di membran kapiler - alveolar

2) Batasan karakteristik :

a) Subyektif

Dispneu

Sakit kepala

Gangguan penglihatan

b) Obyektif

Gas darah arteri yang tidak normal

pH arteri tidak normal

Ketidak normalan frekuensi, irama, dan kedalaman pernafasan

Warna uklit tidak normal (misalnya , pucat dan kehitaman)

Konfusi

Sianosis (hanya pada neonates)

Karbondioksida menurun

Diaphoresis

Hiperkapnia

Hiperkarbia

Hipoksia

Hipoksemia

Iritabilitas

Nafas cuping hidung

Gelisah

Somnolen

Takikardia

3) Factor yang berhubungan :

Perubahan membran kapiler – alveolar

Ketidak seimbangan perfusi – vventilasi

4) Hasil NOC :

Respons alergi : sistemik : keparahan respons hipersensitifitas imun sistemik terhadap antigen lingkungan (eksogenus) tertentu

Keseimbangan elektrolit dan asam – basa : keseimbangan elektrolit dan non – elektrolit dalam kompartemen intrasel dan ekstrasel tubuh

Respons ventilasi mekanis : orang dewasa : pertukaran alveolar dan perfusi jaringan yang disokong oleh ventilasi mekanis

Status pernafasan : pertukaran gas : pertukaran CO2 atau O2 di alveoli untuk mempertahankan konsentrasi gas darah arteri

Status pernafasan : ventilasi : perpindahan udara masuk dan keluar paru – paru

Perfusi jaringan : paru : keadekuatan aliran darah melewati vaskulatur paru yang utuh untuk perfusi unit alveoli – kapiler

Tanda – tanda vital : kondisi suhu, nadi, pernafasan, dan tekanan darah dalam rentang normal

5) Tujuan dan kriteria evaluasi :

Contoh menggunakan Bahasa NOC :

a) Gangguan pertukaran gas akan berkurang yang dibuktikan oleh tidak terganggunya respons alergi : sistemik, keseimbangan elektrolitr asam – basa, respons venetilasi mekanis : orang dewasa, status pernafasan : pertukaran gas, status pernafasan : ventilasi mekanis, perfusi jaringan : paru, dan tanda – tanda vital

b) Status pernafasan : pertukaran gas tidak akan terganggu yang dibuktikan oleh indicator gangguan sebgai berikut (sebutkan 1 – 5 : gangguan ekstrem berat, sedang, ringan, atau tidak ada gangguan) :

Status kognitif

PaO2, PaCO2, pH arteri, dan Saturasi O2

Tidal akhir CO2

c) Status pernafasan : pertukaran gas tidak akan terganggu yang dibuktikan oleh indicator gangguan sebgai berikut (sebutkan 1 – 5 : gangguan ekstrem berat, sedang, ringan, atau tidak ada gangguan) :

Dispneu saat istirahat

Dispneu saat aktifitas berat

Gelisah, sianosis, dan somnolen

d) Status pernafasan : ventilasi tidak akan terganggu yang dibuktikan oleh indicator gangguan sebgai berikut (sebutkan 1 – 5 : gangguan ekstrem berat, sedang, ringan, atau tidak ada gangguan) :

Frekuensi pernafasan

Irama pernafasan

Kedalaman inspirasi

Ekspulsi udara

Dispneu saat istirahat

Bunyi nafas asukultasi

Contoh lain :

Pasien akan :

a) Mempunyai fungsi paru dalam batas normal

b) Memiliki ekspansi paru yang simetris

c) Menjelaskan rencana perawatan di rumah

d) Tidak menggunakan pernafasan bibir mencucu

e) Tidak mengalami nafas dangkal atau ortopneu

f) Tidak menggunakan otot – otot aksesoris untuk bernafas

6) Intervensi NIC :

Manajemen asam – basa : meningkatkan keseimbangan asam – basa dan mencegah komplikasi akibat ketidak seimbangan asam – basa

Manajemen asam – basa : asidosis respioratorik : meningkatkan keseimbangan asam – basa dan mencegah komplikasi akibat kadar pCO2 serum yang lebih tinggi dari yang diharapkan

Manajemen asam – basa : alkalosis respiratorik : meningkatkan keseimbangan asam – basa dan mencegah komplikasi akibat kadar pCO2 serum yang lebih rendah dari yang diharapkan

Manajemen jalan nafas : memfasilitasi kepatenan jalan nafas

Manajemen anafilaksis : meningkatkan keadekuatan ventilasi dan perfusi jaringan untuk individu yang mengalami reaksi alergi (antigen – antibody) berat

Manajemen asma : mengidentifikasi, mengatasi, dan mencegah reaksi terhadap inflamasi / konstriksi jalan anfas

Manajemen elektrolit : meningkatkan keseimbangan elektrolit dan mencegah komplikasi akibat kadar elektrolit serum yang tidak normal atau diluar harapan

Perrawatan emboli : paru : membatasi komplikasi pada pasien yang mengalami atau beresiko terhadap oklusi sirkulasi paru

Pengaturan hemodinamik : mengoptimalkan frekuensi jantung, preload, afterload, dan kontraktilitas jantung

Interpretasi data laboratorium : menganalisis secara kritis data laboratorium pasien untuk membantu pengambilan keputusan klinis

Ventilasi mekanis : penggunaan alat buatan untuk mebantu pasien bernafas

Terapi oksigen : memberikan oksigen dan memantau efektifitasnyan

Pemantauan pernafasan : mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk memastikan kepatenan jalan nafas dan adekuatnya pertukaran gas

Bantuan ventilasi : meningkatkan pola pernafasan spontan yang optimal dalam memaksimalkan pertukaran oksigen dan karbondioksida didalam paru

Pemantauan tanda – tanda vital : mengumpulkan dan menganalisis data kardiovaskuler, pernafasan, dan suhu tubuh untuk menentukan dan mencegah komplikasi

7) Aktifitas keperawatan

a) Pengkajian :

(1) Kaji suara paru, frekuensi nafas, kedalaman, dan usaha nafas, serta produksi sputum sebagai indicator kefektifan penggunaan alat penunjang

(2) Pantau saturasi O2 dengan oksimetri nadi

(3) Pantau hasil gas darah arteri (misalnya, kadar PaO2 yang rendah, atau PaCO2 yang tinggi menunjukkan perburukan pernafasan)

(4) Pantau kadar elektrolit

(5) Pantau status mental (misalnya, tingkat kesadaran, gelisah, dan konfusi)

(6) Peningkatan frekuensi pemantauan pada saat pasien tampak somnolen

(7) Observasi terhadap sianosis, terutama membran mukosa mulut

(8) Manajemen jalan nafas (NIC) :

Identifikasi kebutuhan pasien terhadap pemasangan jalan nafas actual atau potensial

Auskultasi suara nafas, tandai area penurunan atau hilangnya ventilasi dan adanya bunyi nafas tambahan

Pantau status pernafasan dan oksigenasi, sesuai dengan kebutuhan

(9) Pengaturan hemodinamik (NIC) :

Auskultasi bunyi jantung

Pantau dan dokumentasikan frekuensi, irama, dan denyut jantung

Pantau adanya edema perifer, distensi vena jugularis, dan bunyi jantung S3 dan S4

Pantau fungsi alat pacu jantung, jika seusai

b) Penyuluhan untuk pasien / keluarga :

(1) Jelaskan penggunaan alat bantu yang diperlukan (oksigen, penghisap, spirometer, dan IPPB)

(2) Ajarkan kepada pasien teknik bernafas dan relaksasi

(3) Jelaskan kepada pasien dan keluarga alasan pemberian oksigen dan tindakan lainnya

(4) Informasikan kepada pasien dan keluarga bahwa merokok itu dilarang

(5) Manajemen jalan nafas (NIC) :

Ajarkan tentang batuk efektif

Ajarkan kepada pasien bagaimana menggunakan inhaler yang dianjurkan, sesuai dengan kebutuhan

8) Aktifitas lain :

a) Jelaskan kepada pasien sebelum memulai pelaksanaan prosedur, untuk menurunnkan ansietas dan meningkatkan rasa kendali

b) Beri penenangan kepada pasien selama periode gangguan atau kecemasan

c) Lakukan hygiene oral secara teratur

d) Lakukan tindakan untuk menurunkan konsumsi oksigen (misalnya, pengendalian demam dan nyeri, mengurangi ansietas)

e) Apabila oksigen diprogramkan bagi pasien yang memiliki masalah pernafasan kronis, pantau aliran oksigen dan pernafasan secara hati – hati karena adanya resiko depresi pernafasan akibat oksigen

f) Buat rencana perawatan untuk pasien yang menggunakan venteilator yang meliputi :

Meyakinkan keadekuatan pemberian oksigen dengan melaporkan ketidaknormalan gas darah arteri, menggunakan mabu bag yang dilekatkan pada sumber oksigen di sisi tempat tidur, dan lakukan hiperoksigenasi sebelum melakukan penghisapan

Meyakinkan ke efektifitasan pola pernafasan dengan mengkaji sinkronisasi dan kemungkinan kebutuhan sedasi

Mempertahankan kepatenan jalan nafas dengan melakukan penghisapan dan mempertahankan selan endotrakeal atau mengganti selang endotrakeal di tempat tidur

Memantau komplikasi (misalnya, pneumothoraks, aerasi unilateral)

Memastikan ketepatan penempatan selang endotrakeal

g) Manajemen jalan anfas (NIC) :

Atur posisi untuk memaksimalkan potensial ventilasi

Atur posisi untuk mengurangi dispneu

Pasang jalan nafas melalui mulut atau nasofaring, sesuai dengan kebutuhan

Bersihkan secret dengan menganjukran bauk atau melalui penghisapan

Dukung untuk bernafas pelan, dalam ; berbalik ; dan batuk

Lakukan fisioterapi dada, bila perlu

9) Aktifitas kolaborasi :

a) Konsultasikan dengan dokter tentang pentingnya pemeriksaan gas darah arteri (GDA) dan penggunaan alat bantu yang dianjurkan sesuai dengan adanya perubahan kondisi pasien

b) Laporkan perubahan pada data pengkajian terkait (misalnya, sensorium pasien, suara nafas, pola nafas, analisa gas darah arteri, sputum, efek obat)

c) Berikan opbat yang diresepkan (misalnya, natrium bikarbonat) untuk mempertahankan keseimbangan asam – basa

d) Persiapkan pasien untuk ventilasi mekanis, jika perlu

e) Manajemen jalan nafas (NIC) :

Berikan udara yang dilembabkan atau oksigen, jika perlu

Berikan bronkodilator, jika perlu

Berikan terapi aerosol, jika perlu

Berikan terapi nebulasi ultrasonic, jika perlu

f) Pengaturan hemodinamik (NIC) :

Berikan obat anti aritmia, jika perlu

c. Ketidak efektifan pola nafas

1) Definisi :

Inspirasi dana tau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi yang adekuat

2) Batasan karakteristik :

a) Subyektif

Dispneu

Nafas pendek

b) Obyektif

Perubahan ekskursi dada

Mengabil posisi 3 titik tumpu (tripod)

Bradipneu

Penurunan tekanan inspirasi – ekspirasi

Penurunan ventilasi semenit

Penurunan kapasitas vital

Nafas dalam (dewasa V_T 500 ml pada saat istirahat, bayi 6 – 8 ml / kg BB)

Peniigkatan diameter anterior – posterior

Nafas cuping hidung

Ortopneu

Fase ekspirasi memanjang

Pernafasan bibir mencucu

Kecepatan respirasi :

Usia dewasa 14 tahun atau lebih =< 11 atau > 24 x / menit

Usia 5 – 14 tahun = < 15 atau > 25 x / menit

Usia 1 – 4 tahun = < 20 atau > 30 x / menit

Usia bayi < 25 atau > 40 x / menit

Takipneu

Rasio waktu

Penggunaan otot bantu aksesoris untuk bernafas

3) Factor yang berhubungan :

Ansietas

Posisi tubuh

Deformitas tulang dada

Penurunan energy dan kelelahan

Hiperventilasi

Sindrom hipoventilasi

Kersakan musculoskeletal

Immaturitas neurologis

Obesitas

Nyeri

Kerusakan persepsi atau kognitif

Kelelahan otot – otot pernafasan

Cedera medulla spinalis

4) Hasil NOC :

Respons alergik : sistemik : tingkat keparahan system imun hipersensitif sistemik terhadap antigen tertentu dari lingkiungan (eksogen)

Respons ventilasi mekanis : orang dewasa : pertukaran alveolar dan perfusi jaringan yang dibantu oleh ventilasi mekanis

Respons penyapihan ventilasi mekanis : orang dewasa : penyesuaian system pernafasan dan fisiologis terhadap proses pelepasan dari ventilasi mekanis secara bertahap

Status pernafasan : kepatenan jalan nafas : jalur nafas trakeo – bronkial bersih dan terbuka untuk pertukaran gas

Status respirasi : ventilasi : pergerakan udara ke dalam dan keluar paru – paru

Status tanda vital : tingkat suhu, nadi, pernafasan, dan tekanan darah dalam rentang normal

5) Tujuan dan kriteria evaluasi :

Contoh menggunakan Bahasa NOC :

a) Menunjukkan pola pernafasan efektif, yang dibuktikan oleh status pernafasan : status venetilasi dan pernafasan yang tidak terganggu : kepatenan jalan nafas : dan tidak ada penyimpangan tanda – tanda vital dari rentang normal

b) Menunjukkan status pernafasan : venteilasi tidak terganggu yang dibuktikan oleh indicator gangguan sebagai berikut (sebutkan 1 – 5 : ganguan ekstrem, berat, sedang, ringan, tidak ada gangguan)

Kedalaman inspirasi dan kemudahan bernafas

Ekspirasi dada simetris

c) Menunjukkan tidak adanya gangguan status pernafasan : ventilasi yang dibuktikan oleh indicator berikut (sebutkan 1 – 5 : gangguan ekstrem. Berat, sedang, ringan, tidak ada gangguan) :

Penggunaan otot aksesoris

Suara nafas tambahan

Nafas pendek

Contoh lain :

Pasien akan :

a) Menujukkan pernafasan optimal pada saat terpasang ventilasi mekanis

b) Mempunyai kecepatan dan irama pernafasan dalam batas normal

c) Mempunyai fungsi paru dalam batas normal untuk pasien

d) Meminta bantuan pernafasan saat dibutuhkan

e) Mampu menggambarkan rencana untuk perawatan di rumah

f) Mengidentifikasi factor (misalnya, allergen) yang memicu ketidak efektifan pola nafas, dan tindakan yang dapat dilakukan untuk menghindarinya

6) Intervensi NIC :

Manajemen jalan nafas : memfasilitasi kepatenan jalan nafas

Penghisapan jalan nafas : mengeluarkan secret jalan nafas dengan cara memasukkan kateter penghisap ke dalam jalan nafas oral atau trakea pasien

Manajemen anafilaksis : meningkatkan ventilasi dan perfusi jaringan yang adekuat untuk individu yang mengalami reaksi alergi berat (antigen – antibody)

Manajemen jalan nafas buatan : memelihara selang endotrakea dan selang trakeostomi serta mencegah komplikasi yang berhubungan dengan penggunaannya

Manajemen asma : mengidentifikasi, mengobati, dan mencegah reaksi inflamasi / konstriksi di jalan nafas

Ventilasi mekanis : menggunakan alat bantuan untuk membantu pasien bernafas

Penyapihan ventilator mekanis : membantu pasien untuk bernafas tanpa bantuan ventilator mekanis

Pemantauan pernafasan : mengumpulkan dan menganalisa data pasien untuk memastikan kepatenan jalan nafas dan pertukaran gas yang adekuat

Bantuan ventilasi : meningkatkan pola pernafasan spontan yang optimal sehingga memaksimalkan pertukaran oksigen dan karbondioksida didalam paru

Pemantauan tanda – tanda vital : mengumpulkan dan menganalisis data kardiovaskuler, pernafasan, dan suhu tubuh pasien untuk menentukan dan mencegah komplikasi

7) Aktifitas keperawatan

a) Pengkajian :

(1) Pantau adanya pucat dan sianosis

(2) Pantau efek obat pada status pernafasan

(3) Tentukan lokasi dan luasnya krepitasi di sangkar iga

(4) Kaji kebutuhan insersi jalan nafas

(5) Observasi dan dokumentasikan ekspansi dada bilateral pada pasien yang terpasang ventilator

(6) Pemantauan pernafasan (NIC) :

(a) Pantau kecepatan, irama, kedalaman dan upaya pernafasan

(b) Perhatikan pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot – otot bantu, serta retraksi otot supraklavikular dan interkosta

(d) Pantau pola pernafasan : bradipneu, takipneu ; hiperventilasi ; pernafasan kussmaul ; pernafasan Cheyne – stokes ; dan pernafasan apnestik ; pernafasan biot ; dan pola ataksik

(e) Perhatikan lokasi trakea

(f) Auskultasi suara nafas, perhatikan area penurunan / ketidak adanya ventilasi dan adanya suara nafas tambahan

(g) Pantau peningkatan kegelisahan, ansietasn dan lapar udara

(h) Catat perubahan pada SaO2, SvO2, CO2, akhir tidal, dan nilai gas darah arteri (GDA), jika perlu

b) Penyuluhan untuk pasien / keluarga :

(1) Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang teknik relaksasi untuk memperbaiki pola pernafasan. Uraikan teknik ……

(2) Diskusikan perencanaan untuk operawatan di rumah, meliputi pengobatan, peralatan pendukung, tanda dan gejala kopmplikasi yang dapat dilaporkan, sumber – sumber komunitas

(3) Diskusikan cara menghindari allergen, sebagai berikut :

(4) Ajarkan teknik batuk efektif

(5) Informasikan kepada pasien dan keluarga bahwa tidak boleh merokok didalam ruangan

(6) Instruksikan kepada pasien dan keluarga bahwa mereka harus memberitahu perawat pada saat terjadi ketidak efektifan pola pernafasan

8) Aktifitas lain :

a) Hubungkan dan dokumentasikan semnua data hasil pengkajian (misalnya, sensori, suara nafas, pola pernafasan, nilai GDA, sputum, dan efek obat pada pasien)

b) Bantu pasien untuk menggunakan spirometer insentif, jika perlu

c) Tenangkan pasien selama periode gawat nafas

d) Anjurkan pasien nafas dalam melalui abdomen selama periode gawat nafas

e) Untuk membantu memperlambat frekuensi pernafasan, bombing pasien menggunakan teknik pernafasan bibir mencucu dan pernafasan terkontrol

f) Lakukan penghisapan sesuai dengan kebutuhan untuk mebersihkan secret

g) Minta pasien untuk mengubah posisi, batuk, dan nafas dalam setiap ______________

h) Informasikan kepada pasien sebelum memulai prosedur, untuk menurunkan ansietas dan meningkatkan perasaan kendali

i) Pertahankan oksigen aliran rendah dengan kanul nasal, masker atau sungkup. Uraikan kecepatan aliran ……..

j) Atur posisi untuk mengoptimalkan pernafasan. Uraikan posisi …….

k) Sinkronisasikan antara pola pernafasan klien dan kecepatan ventilasi

9) Aktifitas kolaborasi :

a) Konsultasikan dengan ahli terapi pernafasan untuk memastikan keadekuatan fungsi ventilator mekanis

b) Laporkan perubahan sensori, bunyi nafas, pola pernafasan, nilai GDA, sputum, dan sebagainya, jika perlu atau sesuai protocol

c) Berikan obat (misalnya, bronkodilator) sesuai dengan program atau protocol

d) Berikan terapi nebulizer ultrasonic dan udara atau oksigen yang dilembabkan sesuai program atau protocol institusi

e) Berikan obat nyeri untuk mengoptimalkan pola pernafasan. Uraikan jadwa ……

d. Penurunan curah jantung

1) Definisi :

Ketidak adekuatan pompa darah oleh jantung untuk memenuhi kebutuhan metabolisme

2) Batasan karakteristik :

a) Subyektif

--------------

b) Obyektif

(1) Gangguan frekuensi dan irama jantung

Aritmia (takikardia, bradikardia)

Perubahan pola EKG

Palpitasi

(2) Gangguan preload

Edema

Keletihan

Peningkatan atau penurunan tekanan vena sentral(CVP)

Peningkatan atau penurunan tekanan baji arteri pulmonal (PAWP, Pulmonary Artery Wedge Pressure)

Distensi vena jugularis

Murmur

Kenaikan berat badan

(3) Gangguan afterload

Kulit dingin dan berkeringat

Denyut perifer menurun

Dispneu

Peningkatan atau penurunan tahanan vaskuler pulmonal (PVR)

Peningkatan atau penurunan tahanan vaskuler sistemik (SVR)

Oliguria

Pengisian ulang kapiler memanjang (CRT > 2 detik)

Perubahan warna kulit

Variasi pada hasil pemeriksaan tekanana darah

(4) Gangguan kontraktilitas

Bunyi crackle

Batuk

Ortopneu atau dispneu nocturnal paroksimal

Penurunan curah jantung

Penurunan indeks jantung

Penurunan fraksi ejeksi, indeks volume sekuncup (SVI, Stroke Volume Index), indeks kerja ventrikel kiri

Bunyi jantung S3 atau S4

(5) Perilaku / emosi

Ansietas

Gelisah

3) Factor yang berhubungan :

Gangguan frekuensi atau irama jantung

Gangguan volume sekuncup

Gangguan preload

Gangguan afterload

Gangguan kontraktilitas

Factor yang berhubungan (Non NANDA International) :

Kelainan jantung (uraikan …….)

Toksisitas obat

Disfungsi konduksi listrik

Hypovolemia

Peningkatan kerja ventrikel

Kerusakan ventrikel

Iskemia ventrikel

Keterbatasan ventrikel

4) Hasil NOC :

Tingkat keparahan kehilangan darah : tingkat keparahan perdarahan / hemoragi internal atau eksternal

Efektifitas pompa jantung : ke adekuatan volume darah yang di ejeksikan dari ventrikel kiri untuk mendukung tekanan perfusi sistemik

Status sirkulasi : tingkat pengaliran darah yang tidak terhambat, satu arah, dan pada tekanan yang sesuai melalui pembuluh darah besar aliran sistemik dan pulmonal

Perfusi jaringan : organ abdomen : keadekuatan aliran darah melewati pembuluh darah kecil visera abdomen untuk mempertahankan fungsi organ

Perfusi jaringan : jantung : keadekuatan aliran darah yang melewati vascular coroner untuk mempertahankan fungsi organ jantung

Perfusi jaringan : serebral : keadekuatan aliran darah yang melewati vaskulator serebral untuk mempertahankan fungsi otak

Perfusi jaringan : perifer : keadekuatan aliran darah yang melalui pembuluh darah kecil ekstermitas untuk mempertahankan fungsi jaringan

Status tanda vital : tingkat suhu, nadi, pernafasan, dan tekanan darah dalam rentang normal

5) Tujuan dan kriteria evaluasi :

Contoh menggunakan Bahasa NOC :

a) Menunjukkan curah jantung yang memuaskan, dibuktikan oleh efektifitas pompa jantung, status sirkulasi, perfusi jaringan (organ abdomen, jantung, serebral, perifer, dan pulmonal), dan perfusi jaringan (perifer), dan status tanda vital

b) Menujukkan status sirkulasi, dibuktikan oleh indicator sebagai berikut (sebutkan 1 – 5 : gangguan ekstrem, berat, sedang, ringan, tidak ada gangguan) :

Tekanan darah sistolik, diastolic dan rerata rentang tekanan darah (TD)

Frekuensi nadi karotis kanan dan kiri

Frekuensi nadi kanan dan kiri (perifer), (misalnya, brakialis, radialis, femoralis, dorsalis pedis)

Tekanan vena sentral dan tekanan baji pulmonal

PaO2 dan PaCO2

Status kognitif

c) Menunjukkan status sirulasi, dibuktikan oleh indicator gangguan sebagai berikut (sebutkan 1 – 5 : gangguan ekstrem, berat, sedang, ringan, tidak ada gangauan) :

Hipotensi ortostatik

Suara nafas tambahan

Distensi vena jugularis

Edema perifer

Asites

Bruit pembuluh darah besar

Angina

Contoh lain :

Pasien akan :

a) Mempunyai indeks jantung dan fraksi ejeksi dalam batas normal

b) Mempunyai haluaran urine, berat jenis urine, blood urea nitrogen (BUN), dan kreatinin plasma dalam batas normal

c) Mempunyai warna kulit normal

d) Menunjukkan peningkatan toleransi terhadap aktifitas fisik (misalnya, tidak mengalami dispneu, nyeri dada, atau sinkope)

e) Menggambarkan diet, obat, aktifitas, dan batasan yang diperlukan (misalnya, untuk penyakit jantung)

f) Mengidentifikasi tanda dan gejala perburukan kondisi yang dapat dilaporkan

6) Intervensi NIC :

Reduksi perdarahan : pmembatasi kehilangan volume darah selama episode perdarahan

Perawatan jantung : membatasi komplikasi akibat ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen miokard pada pasien yang mengalami gejala kerusakan fungsi jantung

Perawatan jantung, akut : membatasi komplikasi untuk pasien yang sedang mengalami episode ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen miokard yang mengakibatkan kerusakan fungsi jantung

Promosi perfusi serebral : meningkatkan perfusi yang adekuat dan membatasi komplikasi untuk pasien yang mengalami atau beresiko mengalami ketidak adekuatan perfusi serebral

Perawatan sirkulasi : insufisiensi arteri : meningkatkan sirkulasi arteri

Perawatan sirkulasi : alat bantu mekanis : memberi dukungan temporer sirkulasi melalui penggunaan alat atau pompa mekanis

Perawatan sirkulasi : insufisiensi vena : meningkatkan sirkulasi vena

Perawatan embolus : perifer : membatasi komplikasi untuk pasien yang mengalami, atau beresiko mengalami sumbatan sirkulasi perifer

Perawatan embolus : paru : membatasi komplikasi untuk pasien yang mengalami , atau beresiko mengalami sumbatan sirkulasi paru

Regulasi hemodinamik : mengoptimalkan frekuensi jantung, preload, afterload, dan kontraktilitas

Pengendalian hemoragi : menurunkan atau meniadakan kehilangan darah yang cepat dan dalam jumlah banyak

Terapi intravena (IV) : memberi dan memantau cairan dan obat intravena (IV)

Pemantauan neurologis : mengumpulkan dan menganalisa data pasien untuk mencegah atau meminimalkan komplikasi neurologis

Manajemen syok : jantung : meningkatkan keadekuatan perfusi jaringan untuk pasien yang mengalami gangguan fungsi pompa jantung

Manajemen syok : volume : meningkatkan keadekuatan perfusi jaringan untuk pasien yang mengalami gangguan volume intravaskuler berat

Pemantauan tanda vital : mengumpulkan dan menganalisa data kardiovaskuler, pernafasan, dan suhu tubuh untuk menentukan dan mencegah komplikasi

7) Aktifitas keperawatan

a) Pengkajian :

(1) Kaji dan dokumentasikan tekanan darah, adanya sianosis, status pernafasan, dan status mental

(2) Pantau tanda kelebihan cairan (misalnya, edema dependen, kenaikan berat badan)

(3) Kaji toleransi aktifitas pasien dengan meperhatikan adanya awitan nafas pendek, nyeri, palpitasi, atau limbung

(4) Evaluasi respons pasien terhadap terapi oksigen

(5) Kaji kerusakan kognitif

(6) Regulasi hemodinamik (NIC) :

(a) Pantau fungsi pacemaker, jika perlu

(b) Pantau denyut perifer, pengisian ulang kapiler, dan suhu serta warna ekstermitas

(d) Pantau resistensi vaskuler sistemik dan paru, jika perlu

(e) Auskultasi suara paru terhadap bunyi crackle atau suara nafas tambahan lainnya

(f) Pantau dan dokumentasikan frekuensi jantung, irama, dan nadi

b) Penyuluhan untuk pasien / keluarga :

(1) Jelaskan tujuan pemberian oksigen per kanul nasal atau sungkup

(2) Instruksikan mengenai pemeliharaan keakuratan asupan dan haluaran

(3) Ajarkan penggunaan, dosis, frekuensi, dan efek samping obat

(4) Ajarkan untuk melaporkan dan menggambarkan awitan palpitasi dan nyeri, durasi, factor pencetus, daerah, kualitas, dan intensitas

(5) Instruksikan pasien dan keluarga dalam perencanaan untuk perawatan di rumah, meliputi pembatasan aktifitas, pembatasan diet, dan penggunaan alat terapeutik

(6) Berikan informasi tentang teknik penurunan stress, seperti biofeedback, relaksasi otot progresif, meditasi, dan latihan fisik

(7) Ajarkan kebutuhan untuk menimbang berat badan setiap hari

8) Aktifitas lain :

a) Ubah posisi pasien datar atau trendlenberg ketika tekanan darah pasien berada pada rentang lebih rendah dibandingkan dengan yang biasanya

b) Untuk hipotensi yang tiba – tiba, berat atau lama, pasang akses intravena untuk pemberian cairan intravena atau obat untuk meningkatkan tekanan darah

c) Hubungkan efek nilai laboratorium, oksigen, obat, aktifitas, ansietas, dana tau nyeri pada disritmia

d) Jangan mengukur suhu dari rectum

e) Ubah posisi pasiien setiap 2 jam atau pertahankan aktifitas lain yang sesuai atau dibutuhkan untuk menurunkan stasis sirkulasi perifer

f) Regulasi hemodinamik (NIC) :

(1) Minimalkan atau hilangkan stressor lingkungan

(2) Pasang kateter urine, jika diperlukan

9) Aktifitas kolaborasi :

a) Konsultasikan dengan dokter menyangkut parameter pemberian atau penghentian obat tekanan darah

b) Berikan dan titrasikan obat antiritmia, inotropic, nitrogliserin, dan vasodilator untuk mempertahankan kontraktilitas, preload, dan afterload sesuai dengan program medis atau protocol

c) Berikan antikoagulan untuk mencegah pembentukan thrombus perifer, sesuai dengan program atau protokol

d) Tingkatkan oenurunan afterload (misalnya, dengan pompa balon intra – aorta) sesuai dengan program medis atau protocol

e) Lakukan perujukan ke perawat praktisi lanjutan untuk tindak lanjut, jika diperlukkan

f) Pertiimbangkan perujukan ke petugas social, manajer kasus, atau layanan kesehatan komunitas dan layanan kesehatan di rumah

g) Lakukan perujukan ke petugas social untuk mengevaluasi kemampuan membayar obat yang diresepkan

h) Lakukan perujukan ke pusat rehabilitasi jantung, jika diperlukan

perawat klinisi

Senin, 20 April 2020

PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA : OKSIGENASI (BAGIAN - 4)

Tidak ada komentar:

Posting Komentar

Arsip Blog