PROSES PERSALINAN - BAGIAN - 2

A.    PENATALAKSANAAN PERSALINAN NORMAL

Faktor yang perlu dinilai dan dicatat dalam persalinan :

1.      Waktu terjadinya kontraksi uterus pertama kali, frekuensi kontraksi uterus, keadaan selaput ketuban, riwayat perdarahan atau gangguan pada gerakan janin.

2.      Riwayat alergi, medikasi, saat makan terakhir.

3.      Tanda vital ibu, protein urine dan glukosa serta pola kontraksi uterus.

4.      Detik jantung janin, presentasi dan tafsiran berat badan janin.

5.      Keadaan selaput ketuban, dilatasi & pendataran servik dan derajat penurunan bagian terendah janin melalui pemeriksaan dalam (vaginal toucher) kecuali bila terdapat kontraindikasi melakukan VT (perdarahan antepartum).

Pada saat masuk kamar bersalin perlu dilakukan pemeriksaan laboratorium :

1.       Hematokrit dan hemoglobin.

2.       Faal pembekuan darah (waktu pembekuan dan waktu perdarahan).

3.       Golongan darah.

B.     PERSALINAN KALA I  (TAHAP  PEMBUKAAN)

In partu (partus mulai) ditandai dengan lendir bercampur darah, karena serviks mulai membuka dan mendatar. Darah berasal dari pecahnya pembuluh darah kapiler sekitar karnalis servikalis karena pergeseran ketika serviks mendatar dan terbuka. Pada kala ini terbagi atas dua fase yaitu:

1.       Fase Laten: dimana pembukaan serviks berlangsung lambat, sampai pembukaan 3 cm

2.      Fase aktif: yang terbagi atas 3 subfase yaitu akselerasi, steady dan deselerasi

Kala I adalah tahap terlama, berlangsung 12-14 jam untuk kehamilan pertama dan 6-10 jam untuk kehamilan berikutnya. Pada tahap ini mulut rahim akan menjadi tipis dan terbuka karena adanya kontraksi rahim secara berkala untuk mendorong bayi ke jalan lahir. Pada setiap kontraksi rahim, bayi akan semakin terdorong ke bawah  sehingga menyebabkan pembukaan jalan lahir.

Kala I persalinan di sebut lengkap ketika pembukaan jalan lahir menjadi 10 cm, yang berarti pembukaan sempurna dan bayi siap keluar dari rahim.

Masa transisi ini menjadi masa yang paling sangat sulit bagi ibu. Menjelang berakhirnya kala I, pembukaan jalan lahir sudah hampir sempurna. Kontraksi yang terjadi akan semakin sering dan semakin kuat. Anda mungkin mengalami rasa sakit yang hebat, kebanyakan wanita yang pernah mengalami masa inilah yang merasakan masa yang paling berat. Anda akan merasakan datangnya rasa mulas yang sangat hebat dan terasa seperti ada tekanan yang sangat besar ke arah bawah, seperti ingin buang air besar.
Menjelang akhir kala pertama, kontraksi semakin sering dan kuat, dan bila pembukaan jalan lahir sudah 10 cm berarti bayi siap dilahirkan dan proses persalinan memasuki kala II.

1.        Pasien diperkenankan untuk berjalan-jalan sesuai keinginannya.

2.       Tidak perlu puasa, dapat diberikan makan dalam bentuk cair.

3.       Bila perlu dapat diberikan cairan intravena untuk memenuhi kebutuhan cairan dan kalori.

4.       Nadi dan tekanan darah diperiksa setiap 2 – 4 jam.

5.       Dilakukan pencatatan keseimbangan cairan (produksi urine dan cairan intravena atau peroral).

6.       Dapat dipertimbangkan pemberian analgesia bila pasien memerlukan oleh karena merasa sangat nyeri dan tidak bisa hilangk dengan pemberian informasi mengenai jalannya persalinan.

7.       Pemeriksaan kesehatan janin melalui pemantauan janin dengan kardiotokografi.

8.       Pada kasus resiko rendah dengarkan DJJ tiap 30 menit (pada kasus resiko tinggi setiap 15 menit) segera setelah kontraksi uterus.

9.       Pemantauan kontraksi uterus melalui palpasi dilakukan tiap 30 menit untUk menentukan frekuensi, durasi dan intensitas his. Pada fase aktif penilaian dilatasi dan desensus dengan VT dilakukan tiap 2 jam.

Tindakan amniotomi rutin tidak boleh dilakukan sebelum dilatasi servik lengkap.

C.     PERSALINAN KALA II (TAHAP PENGELUARAN BAYI)

Pada kala pengeluaran janin, rasa mulas terkordinir, kuat, cepat dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali. Kepala janin turun masuk ruang panggul sehingga terjadilah tekanan pada otot-otot dasar panggul yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Anda merasa seperti mau buang air besar, dengan tanda anus terbuka. Pada waku mengedan, kepala janin mulai kelihatan, vulva (bagian luar vagina) membuka dan perineum (daerah antara anus-vagina) meregang. Dengan mengedan terpimpin, akan lahirlah kepala diikuti oleh seluruh badan janin.

Ibu akan merasakan tekanan yang kuat di daerah perineum. Daerah perineum bersifa elastis, tapi bila dokter/bidan memperkirakan perlu dilakukan pengguntingan di daerah perineum (episiotomi), maka tindakan ini akan dilakukan dengan tujuan mencegah perobekan paksa daerah perineum akibat tekanan bayi

Pada awal kala II (dilatasi servik lengkap), terdapat reflek meneran dari ibu pada tiap kontraksi uterus.

Tekanan abdomen disertai dengan kontraksi uterus akan mendorong janin keluar dari jalan lahir.

Pada kala II, kemajuan persalinan ditentukan berdasarkan derajat desensus (gambar 12.2). Pada saat bagian terendah janin berada setinggi spina ischiadica maka dikatakan penurunan pada stasion 0.

Pada primigravida, umumnya kala II berlangsung selama ± 50 menit dan pada multigravida ± 20 menit.

Mekanisme Persalinan Normal

Selama proses persalinan, janin melakukan serangkaian gerakan untuk melewati panggul - “seven cardinal movements of labor” yang terdiri dari :

1.      Engagemen

2.      Fleksi

3.      Desensus

4.      Putar paksi dalam

5.      Ekstensi

6.      Putar paksi luar

7.      Ekspulsi

Gerakan-gerakan tersebut terjadi pada presentasi kepala dan presentasi bokong.

Gerakan-gerakan tersebut menyebabkan janin dapat mengatasi rintangan jalan lahir dengan baik sehingga dap[at terjadi persalinan per vaginam secara spontan.

1.      Engagemen

a.       Suatu keadaan dimana diameter biparietal sudah melewati pintu atas panggul.

b.       Pada 70% kasus, kepala masuk pintu atas panggul ibu pada panggul jenis ginekoid dengan oksiput melintang (tranversal)

c.        Proses engagemen kedalam pintu atas panggul dapat melalui proses normal sinklitismus , asinklitismus anterior dan asinklitismus posterior :

1)        Normal sinklitismus : Sutura sagitalis tepat diantara simfisis pubis dan sacrum.

2)       Asinklitismus anterior : Sutura sagitalis lebih dekat kearah sacrum.

3)       Asinklitismus posterior: Sutura sagitalis lebih dekat kearah simfisis pubis (parietal bone presentasion

2.       Fleksi

Gerakan fleksi terjadi akibat adanya tahanan servik, dinding panggul dan otot dasar panggul.

Fleksi kepala diperlukan agar dapat terjadi engagemen dan desensus.

Bila terdapat kesempitan panggul, dapat terjadi ekstensi kepala sehingga terjadi letak defleksi (presentasi dahi, presentasi muka).

3.       Desensus

Pada nulipara, engagemen terjadi sebelum inpartu dan tidak berlanjut sampai awal kala II; pada multipara desensus berlangsung bersamaan dengan dilatasi servik.

Penyebab terjadinya desensus :

a.       Tekanan cairan amnion

b.      Tekanan langsung oleh fundus uteri pada bokong

c.       Usaha meneran ibu

d.      Gerakan ekstensi tubuh janin (tubuh janin menjadi lurus)

Faktor lain yang menentukan terjadinya desensus adalah :

a.        Ukuran dan bentuk panggul

b.       Posisi bagian terendah janin

Semakin besar tahanan tulang panggul atau adanya kesempitan panggul akan menyebabkan desensus berlangsung lambat.

Desensus berlangsung terus sampai janin lahir.

4.      Putar paksi dalam- internal rotation

a.       Bersama dengan gerakan desensus, bagian terendah janin mengalami putar paksi dalam pada level setinggi spina ischiadica (bidang tengah panggul).

b.       Kepala berputar dari posisi tranversal menjadi posisi anterior (kadang-kadang kearah posterior).

c.        Putar paksi dalam berakhir setelah kepala mencapai dasar panggul.

5.      Ekstensi

Aksis jalan lahir mengarah kedepan atas, maka gerakan ekstensi kepala harus terjadi sebelum dapat melewati pintu bawah panggul.

Akibat proses desensus lebih lanjut, perineum menjadi teregang dan diikuti dengan “crowning”

Pada saat itu persalinan spontan akan segera terjadi dan penolong persalinan melakukan tindakan dengan perasat Ritgen untuk mencegah kerusakan perineum yang luas dengan jalan mengendalikan persalinan kepala janin.

Episiotomi tidak dikerjakan secara rutin akan tetapi hanya pada keadaan tertentu.

Proses ekstensi berlanjut dan seluruh bagian kepala janin lahir.

Setelah kepala lahir, muka janin dibersihkan dan jalan nafas dibebaskan dari darah dan cairan amnion. Mulut dibersihkan terlebih dahulu sebelum melakukan pembersihan hidung.

Setelah jalan nafas bersih, dilakukan pemeriksaan adanya lilitan talipusat sekitar leher dengan jari telunjuk. Lilitan talipusat yang terjadi harus dibebaskan terlebih dahulu. Bila lilitan talipusat terlalu erat dapat dilakukan pemotongan diantara 2 buah klem.

6.      Putar paksi luar- external rotation

Setelah kepala lahir, terjadi putar paksi luar (restitusi) yang menyebabkan posisi kepala kembali pada posisi saat engagemen terjadi dalam jalan lahir.

Setelah putar paksi luar kepala, bahu mengalami desensus kedalam panggul dengan cara seperti yang terjadi pada desensus kepala.

Bahu anterior akan mengalami putar paksi dalam sejauh 45⁰ menuju arcus pubis sebelum dapat lahir dibawah simfisis.

Persalinan bahu depan dibantu dengan tarikan curam bawah pada samping kepala janin .

Setelah bahu depan lahir, dilakukan traksi curam atas untuk melahirkan bahu posterior.

Traksi untuk melahirkan bahu harus dilakukan secara hati-hati untuk menghindari cedera pada pleksus brachialis.

Setelah persalinan kepala dan bahu, persalinan selanjutnya berlangsung pada sisa bagian tubuh janin dengan melakukan traksi pada bahu janin.

Setelah kelahiran janin, terjadi pengaliran darah plasenta pada neonatus bila tubuh anak diletakkan dibawah introitus vagina.

Penundaan yang terlampau lama pemasangan klem pada talipusat dapat mengakibatkan terjadinya hiperbilirubinemia neonatal akibat aliran darah plasenta tersebut.

Sebaiknya neonatus diletakkan diatas perut ibu dan pemasangan dua buah klem talipusat dilakukan dalam waktu sekitar 15 – 20 detik setelah bayi lahir dan kemudian baru dilakukan pemotongan talipusat diantara kedua klem.

D.     PERSALINAN KALA III (TAHAP PENGELUARAN PLASENTA)

Persalinan kala III adalah periode persalinan antara lahirnya janin sampai lahirnya plasenta dan selaput ketuban.

Dimulai setelah bayi lahir, dan plasenta akan keluar dengan sendirinya. Proses melahirkan plasenta berlangsung antara 5-30 menit. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah kira-kira 100-200 cc. Dengan adanya kontraksi rahim, plasenta akan terlepas. Setelah itu dokter/bidan akan memeriksa apakah plasenta sudah terlepas dari dinding rahim.  Setelah itu barulah dokter/bidan membersihkan segalanya termasuk memberikan jahitan bila tindakan episiotomi dilakukan

Akibat masih adanya kontraksi uterus, ukuran plasenta dan “plasental site” mengecil sampai tersisa 25% → hematoma retroplasenta → terjadi separasi plasenta.

Separasi plasenta umumnya terjadi 5 menit setelah anak lahir.

Penatalaksanaan kala III :

1.      Penatalaksanaan klasik atau tradisional

2.      Penatalaksanaan aktif

Penatalaksanan fisiologik (ekspektatif)

Separasi plasenta dan selaput ketuban dibiarkan terjadi secara spontan.

Tanda separasi plasenta :

1.      Darah segar keluar dari vagina.

2.      Talipusat didepan vulva menjadi bertambah panjang.

3.      Fundus uteri naik.

4.      Bentuk uterus menjadi bulat dan mengeras

Setelah tanda separasi muncul, dilakukan masase uterus agar terjadi kontraksi uterus. Uterus yang sedang berkontraksi didorong kearah pelvis sehingga plasenta dan selaput ketuban bergerak seperti “piston” keluar vagina.

Plasenta yang keluar dicekap dan dipeluntir agar plasenta dan selaput ketuban dapat keluar secara utuh.

Penatalaksanaan aktif

Cara ini diyakini dapat menurunkan angka kejadian perdarahan pasca persalinan dari 4% menjadi 2%.

1.      Setelah janin lahir, disuntikkan methergin 0.5 ml i.m (atau oksitosin bila terdapat kontra-indikasi pemberian methergin)

2.      Untuk menghindari inversio uteri traksi talipusat hanya dilakukan saat ada kontraksi uterus dan dengan meletakkan tangan suprasimfisis

3.      Klem talipusat dipegang dengan tangan kanan dan talipusat diregangkan.

4.      Tangan kiri melakukan masase fundus uteri, bila sudah timbul kontraksi uterus, tangan kiri dipindahkan supra-simfisis dan kemudian dilakukan tarikan talipusat secara terkendali untuk melahirkan plasenta.

5.      Jangan melakukan tarikan pada talipusat untuk melahirkan plasenta pada saat tidak ada kontraksi uterus untuk mencegah terjadinya inversio uteri.

               

Inspeksi Plasenta dan selaput ketuban

1.       Plasenta dan selaput ketuban diperiksa dengan jalan memegang talipusat untuk membuat plasenta dalam keadaan tergantung dan memeriksa “fetal surface” untuk melihat adanya pembuluh darah yang melewati tepi selaput ketuban.

2.       Selaput ketuban diperiksa untuk memastikan tidak adanya selaput yang tertinggal dalam uterus.

3.       “Maternal surface” plasenta diperiksa untuk menyingkirkan kemungkinan adanya kotiledon yang tertinggal dalam uterus.

Retensio Plasenta

1.        Batasan umum yang digunakan untuk retensio plasenta adalah bila plasenta tetap berada dalam uterus selama 1 jam.

2.       Keadaan ini sering disertai dengan perdarahan pasca persalinan.

Etiologi:

1.      Inkarserasi dari plasenta yang sudah lepas seluruhnya dengan ostium servik yang sudah menutup.

2.      Atonia uteri.

3.      Plasenta akreta ( melekat pada desidua dan miometrium) atau plasenta perkreta ( menembus sampai peritoneum viseralis/serosa).

Penatalaksanaan :

1.        Bila perdarahan sangat banyak maka plasenta harus segera dilahirkan dengan cara-cara yang sudah dijelaskan atau dilakukan plasenta manual.

2.       Plasenta akreta atau plasenta perkreta memerlukan tindakan histerektomi.

Inspeksi Jalan Lahir

1.        Setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, perdarahan biasanya berhenti.

2.       Bila terdapat robekan perineum atau terdapat luka akibat tindakan episiotomi maka hal tersebut memerlukan perbaikan.

3.       Pada persalinan dengan ekstraksi cunam, inspeksi jalan lahir harus meliputi servik.

Perbaikan luka jalan lahir

1.      Episiotomi

Episiotomi adalah insisi pada perineum dan vagina yang sudah sangat teregang untuk mencegah agar tidak terjadi perluasan dan robekan jalan lahir tak beraturan yang akan dapat menyebabkan terjadinya prolapsus uteri kelak.

Pandangan saat ini adalah bahwa tindakan episiotomi tidak boleh dilakukan secara rutin oleh karena dapat menyebabkan nyeri perineum yang berkepanjangan dan gangguan hubungan seksual sampai 6 bulan pasca episiotomi.

Bila luka episiotomi meluas menjadi ruptura perinei derajat III dan IV, sfingter ani harus diperbaiki dengan baik agar tidak terjadi inkontinensia urine dan atau inkontinensia ani.

Bila episiotomi harus dikerjakan karena regangan perineum yang sangat berlebihan, maka maksud dan tujuan dari tindakan tersebut harus dijelaskan pada pasien dan keluarganya terlebih dahulu. Tindakan episotomi harus dengan ijin pasien.

Episiotomi harus dikerjakan dengan anestesi regional atau lokal.

Episotomi dapat dikerjakan secara medial [midline] atau mediolateral.

a.       Episiotomi Mediana :

1)            Perdarahan sedikit.

2)            Mudah meluas menjadi ruptura perinei totalis.

3)            Tehnik perbaikan lebih mudah.

4)            Keluhan dispareunia atau nyeri pasca persalinan minimal .

b.      Episiotomi Medio-lateral:

1)            Perdarahan lebih banyak.

2)            Jarang meluas menjadi ruptura perinei totalis.

3)            Tehnik perbaikan lebih sulit.

4)            Keluhan dispareunia dan nyeri pasca persalinan lebih sering terjadi.

Ruptura perinei

Dikenal 4 derajat ruptura perinei :

1.      Derajat I : cedera pada commisura posterior, mukosa vagina dan otot dibelakangnya menjadi terbuka.

2.      Derajat II : cedera dinding vagina bagian posterior dan otot perineum, sfingter ani utuh.

3.      Derajat III : robekan pada sfingter ani namun mukosa rektum utuh.

4.      Derajat IV : kanalis ani terbuka dan robekan dapat meluas ke rectum.

Prinsip perbaikan luka episiotomi :

1. Hemostasis.

2. Restorasi anatomis tercapai tanpa jahitan berlebihan.

3. Benang yang digunakan chromic cat-gut atau poliglikolik # 3-0 .

         

Perbaikan pada ruptura perinei derajat IV

Gambar Perbaikan ruptura perinei totalis

A.    Mendekatkan mukosa dan submukosa anorektum dengan benang “absorable” (misalnya chromic # 3-0 atau 4-0 atau Vicryl. Dilakukan identifikasi tepi atas laserasi canalis ani dan jahitan ditempatkan melalui submukosa anorektum dengan jarak ± 0.5 cm kearah lubang anus.

B.     Lapisan kedua ditempatkan melalui otot rectum dengan Vicryl 3-0 secara jelujur atau terputus. ” Lapisan penguat” ini harus disatukan dengan ujung luka pada sfingter ani ( berupa otot polos sirkuler sejauh 2 – 3 cm dari canalis ani)

C.     Dilakukan identifikasi ujung sfingter ani eksterna yang putus dan kemudian dijepit dengan “Allis” klem

D.    4 jahitan terputus pada otot sfingter ani yang terputus posisi jam 3-6-9-12

Robekan servik

1.       Robekan servik dapat terjadi bila pasien meneran pada saat dilatasi servik belum lengkap dan ketuban sudah pecah.

2.       Pasca tindakan persalinan operatif pervaginam (ekstraksi cunam), dapat menyebabkan terjadinya robekan servik.

3.       Untuk keperluan hemostasis perbaikan robekan servik harus dimulai pada apex luka.

E.     PERSALINAN  KALA IV (TAHAP PENGAWASAN)

Tahap ini digunakan untuk melakukan pengawasan terhadap  bahaya perdarahan. Pengawasan ini dilakukan selama kurang lebih dua jam. Dalam tahap ini ibu masih mengeluarkan darah dari vagina, tapi tidak banyak, yang berasal dari pembuluh darah yang ada di dinding rahim tempat terlepasnya plasenta, dan setelah beberapa hari anda akan mengeluarkan cairan sedikit darah yang disebut lokia yang berasal dari sisa-sisa jaringan.
Pada beberapa keadaan, pengeluaran darah setelah proses kelahiran menjadi banyak. Ini disebabkan beberapa faktor seperti lemahnya kontraksi atau tidak berkontraksi otot-otot rahim. Oleh karena itu perlu dilakukan pengawasan sehingga jika perdarahan semakin hebat, dapat dilakukan tindakan secepatnya.

Sebelum dirawat di ruang perawatan nifas, pasien pasca persalinan harus :

1.      Keadaan umum baik .

2.      Kontraksi uterus baik dan tidak terdapat perdarahan pervaginam.

3.      Cedera perineum sudah diperbaiki.

4.      Kandung kemih kosong.

Rujukan

1. American College of Obstetricians and Gynecologist: Optimal goals for anaesthesia care in obstetrics. Committee Opinion No 256, May 2001
2. Cunningham FG et al : Normal Labor and Delivery in “ Williams Obstetrics” , 22^nd ed, McGraw-Hill, 2005
3. DeCherney AH. Nathan L : The course & Conduct of Normal Labor and Delivery ini Current Obstetrics and Gynecologic Diagnosis and Therapy , McGraw – Hill Companies, 2003
4. Llewelyn-Jones : Obstetrics and Gynecology 7^th ed. Mosby, 1999
5. Poen AC, Felt-Nersma RJ, Strijers RL et al: Third degree obstetric perineal tear: Long-term clinical and functional result after primary repair. Br J surg 85:1433, 1998