ASUHAN KEPERAWATAN
GANGGUAN SISTEM KEKEBALAN TUBUH : LUPUS ERITEMATOSUS SYNDROMA
A.
Pengkajian
1.
Anamnesis riwayat
kesehatan sekarang dan pemeriksaan fisik difokuskan pada gejala sekarang dan
gejala yang pernah dialami seperti keluhan mudah lelah, lemah, nyeri, kaku,
demam/panas, anoreksia dan efek gejala tersebut terhadap gaya hidup serta citra
diri pasien.
2.
Kulit
Ruam eritematous, plak eritematous pada kulit kepala, muka atau
leher.
3.
Kardiovaskuler
a) Friction rub perikardium yang menyertai
miokarditis dan efusi pleura.
b) Lesi eritematous papuler dan purpura yang
menjadi nekrosis menunjukkan gangguan vaskuler terjadi di ujung jari tangan,
siku, jari kaki dan permukaan ekstensor lengan bawah atau sisi lateral tangan.
c) Inflamasi pada arteriole terminalis yang
menimbulkan lesi papuler, eritematous dan purpura di ujung jari kaki, tangan, siku
serta permukaan ekstensor lengan bawah atau sisi lateral tangan dan berlanjut
nekrosis.
4.
Sistem Muskuloskeletal
Pembengkakan sendi, nyeri tekan dan rasa nyeri ketika bergerak,
rasa kaku pada pagi hari.
5.
Sistem integument
a) Lesi akut pada kulit yang terdiri atas ruam
berbentuk kupu-kupu yang melintang pangkal hidung serta pipi.
b) Ulkus oral dapat mengenai mukosa pipi atau
palatum durum.
6.
Sistem pernafasan
Pleuritis atau efusi pleura.
7.
Sistem Renal
Edema dan hematuria.
8.
Sistem saraf
Sering terjadi depresi dan psikosis, juga serangan
kejang-kejang, korea ataupun manifestasi SSP lainnya.
B.
Diagnosa Keperawatan
1.
Uraian Masalah
Keperawatan
a) Nyeri
b) Kerusakan intergritas kulit
c) Isolasi social
d) Kerusakan mobilitas fisik
e) Keletihan/kelelahan
f)
Perubahan Nutrisi
g) Kurang Pengetahuan
2.
Diagnosa Keperawatan
a) Nyeri berhubungan dengan inflamasi dan
kerusakan jaringan.
b) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan
proses penyakit.
c) Kurang pengetahuan berhubungan dengan
kurangnya sumber informasi.
C.
Intervensi (Rencana
Tindakan)
1.
Diagnosa Keperawatan :
Nyeri b/d inflamasi dan kerusakan jaringan.
a.
Tujuan dan Kriteria
Hasil :
1) Tujuan :
a) Gangguan nyeri dapat teratasi
b) Perbaikan dalam tingkat kenyamanan
2) Kriteria Hasil :
Skala Nyeri : 1-10
b. Rencana Tindakan (Intervensi; simbol I) dan
Rasional (simbol R)
1) Mandiri :
a) I : Kaji Keluhan Nyeri : Pencetus, catat
lokasi, karakteristik, dan intensitas (skala nyeri 1-10)
R : Nyeri hampir selalu ada pada beberapa derajat beratnya
keterlibatan jaringan/kerusakan tetapi, biasanya paling berat selama
penggantian balutan dan debridemen.
b) I : Tutup luka sesegera mungkin kecuali
perawatan luka bakar metode pemajanan pada udara terbuka.
R : suhu berubah dan gerakan udara dapat menyebabkan nyeri hebat
pada pemajanan ujung saraf.
c) I :
Pertahankan suhu lingkungan nyaman, berikan lampu penghangat, penutup tubuh
hangat.
R : pengaturan suhu dapat
hilang karena luka bakar mayor. Sumber panas eksternal perlu untuk mencegah
menggigil.
d) I : Lakukan penggantian balutan dan debridemen
setelah pasien di beri obat dan/atau pada hidroterapi.
R : menurunkan terjadinya distress fisik dan emosi sehubungan
dengan penggantian balutan dan debridemen.
e) I : Dorong ekspresi perasaan tentang nyeri.
R : Pernyataan memungkinkan pengungkapan emosi dan dapat
meningkatkan mekanisme koping.
f)
I : Dorong penggunaan teknik manajemen stress,
contoh relaksasi progresif, napas dalam, bimbingan imajinasi dan visualisasi.
R : memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan relaksasi dan
meningkatkan rasa control, yang dapat menurunkan ketergantungan farmakologis.
g) I : Berikan aktivitas terapeutik tepat untuk
usia/kondisi.
R : membantu mengurangi konsentrasi nyeri yang di alami dan
memfokuskan kembali perhatian.
2) Kolaborasi
I : Berikan analgesic sesuai indikasi.
R : membantu mengurangi nyeri.
2.
Diagnosa Keperawatan :
Kerusakan integritas kulit b/d proses penyakit.
a.
Tujuan dan Kriteria
Hasil :
1) Tujuan :
Pemeliharaan dan perawatan integritas kulit
2) Kriteria Hasil :
Kulit dapat terpelihara dan terawat dengan baik.
b. Rencana Tindakan dan Rasional
1) Mandiri
a) I : Kaji kulit setiap hari. Catat warna,
turgor,sirkulasi dan sensasi. Gambarkan lesi dan amati perubahan.
R : Menentukan garis dasar di man perubahan pada status dapat di
bandingkan dan melakukan intervensi yang tepat.
b) I : Pertahankan/instruksikan dalam hygiene
kulit, misalnya membasuh kemudian mengeringkannya dengan berhati-hati dan
melakukan masase dengan menggunakan lotion atau krim.
R : mempertahankan kebersihan karena kulit yang kering dapat
menjadi barier infeksi.
c) I : Gunting kuku secara teratur.
R : kuku yang panjang dan kasar meningkatkan risiko kerusakan
dermal.
d) I : Tutupi luka tekan yang terbuka dengan
pembalut yang steril atau barrier protektif, mis, duoderm, sesuai petunjuk.
R : Dapat mengurangi kontaminasi bakteri, meningkatkan proses
penyembuhan.
2) Kombinasi :
I : gunakan/berikan obat-obatan (NSAID dan kortikosteroid)
sesuai indikasi
R: Digunakan pada perawatan lesi kulit.
3.
Diagnosa Keperawatan :
Kurang pengetahuan b/d kurangnya sumber informasi.
a.
Tujuan dan Kriteria
Hasil :
1) Tujuan :
Memberikan informasi tentang penyakit dan prosesnya kepada klien
dan keluarga klien/orang terdekat (bila tidak ada keluarga).
2) Kriteria Hasil :
Klien dan keluarga klien/orang terdekat mendapatkan pengetahuan
dari informasi yang diberikan
b. Rencana Tindakan dan Rasional
1) I : Tinjau ulang proses penyakit dan apa yang
menjadi harapan di masa depan.
R : Memberikan pengetahuan dasar di mana pasien dapat membuat
pilihan berdasarkan informasi.
2) I : Tinjau ulang cara penularan penyakit.
R: mengoreksi mitos dan kesalahan konsepsi, meningkatkan ,
mendukung keamanan bagi pasien/orang lain.
3) I : Dorong aktivitas/latihan pada tingkat yang
dapat di toleransi pasien.
R : merangsang pelepasan endorphin pada otak, meningkatkan rasa
sejahtera.
4) I : Tekankan perlunya melanjutkan perawatan
kesehatan dan evaluasi
R : memberi kesempatan untuk mengubah aturan untuk memenuhi
kebutuhan perubahan/individu.
5) I : Identifikasi sumber-sumber komunitas,
misalnya rumah sakit sebelumnya/pusat perawatan tempat tinggal.
R : Memudahkan pemindahkan dari lingkungan perawatan akut;
mendukung pemulihan dan kemandirian.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar