perawat klinisi: PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA : CAIRAN DAN ELEKTROLIT (BAGIAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA : CAIRAN DAN ELEKTROLIT

(BAGIAN - 3)

1. Teknik pengkajian ketidak seimbangan cairan dan elektrolit tubuh

No.	Indikator Pengkajian	Teknik Pengkajian	Hasil Temuan	Masalah Ketidak seimbangan
1	perubahan berat badan	observasi	turun 2 ^% - 5 %	kekurangan volume cairan ringan
2			turun 5 % - 10 %	kekurangan volume cairan sedang
3			turun 10 % - 15 %	kekurangan volume cairan berat
4			turun 15 % - 20 %	kematian
5			naik 2 %	kelebihan volume cairan ringan
6			naik 5 %	kelebihan volume cairan sedang
7			naik 8 %	kelebihan volume cairan berat
8	Kepala	anamnesa	sakit kepala	kekurangan volume cairan
9				asidosis metabolik
10				asidosis respiratorik
11				alkalosis metabolik
12			pusing	kekrungan volume cairan
13				asidosis respiratorik
14				alkalosis respiratorik
15				hiponatremia
16		observasi	iritabilitas	alkalosis respiratorik
17				alkalosis metabolik
18				ketidak seimbangan hiperosmolar
19				hipernatrremia
20				hipokalemia
21			letargi	kekurangan volume cairan
22				asidosis metabolik
23				alkalosis metabolik
24				asidosis respiratorik
25				hiperkalsemia
26			konfusi, disorientasi	kekurangan volume cairan
27				hipomagnesemia
28				asidosis metabolik
29				hipokalemia
30	fontanel (bayi)	inspeksi	cekung	kekurangan volume cairan
31	fontanel (bayi)	inspeksi	menonjol	kelebihan volume cairan

No.	Indikator Pengkajian	Teknik Pengkajian	Hasil Temuan	Masalah Ketidak seimbangan
32	Mata	inspeksi	cekung, konjungtiva kering, air mata berkurang, atau tidak ada	kekurangan volume cairan
33			oedem peri - orbital, papiledema	kelebihan volume cairan
34		anamnesa	penglihatan kabur	kelebihan volume cairan
35	mulut dan tengggorokan	inspeksi	membran mukosa kering, lengket, bibir pecah - pecah dan kering, salivasi menurun, lidah di bagian longitudinal mengerut	kekurangan volume cairan
36	mulut dan tengggorokan	inspeksi		hipernatrremia
37	sistem kardiovaskuler	inspeksi	vena leher datar	kekurangan volume cairan
38			vena leher distensi	kelebihan volume cairan
39			deppendent body parts (bagian - bagian tubuh yang tertekan pada saa berbaring) : ekstermitas, sakrum, punggung
40			lambatnya pengisian vena
41		palpasi	oedem dependent body parts	kelebihan volume cairan
42				asidosis metabolik
43				alkalosis respiratorik
44				ketidak seimbangan kalium
45				hipomagnesemia
46			peningkatan frekuensi denyut nadi	alkalosis metabolik
47				asidosis respiratorik
48				hiponatremia
49				kekurangan volume cairan
50				kelebihan volume cairan
51				hipomagnesemia
52			pengurangan frekuensi denyut nadi	alkalosis metabolik
53				hipokalemia
54				kekurangan volume cairan
55			denyut nadi lemah	kekurangan volume cairan
56			CRT menurun	kelebihan volume cairan

No.	Indikator Pengkajian	Teknik Pengkajian	Hasil Temuan	Masalah Ketidak seimbangan
57	sistem kardiovaskuler	auskultasi	hipotensi atau tanpa perubahan tekanan darah pada posisi ortostatisk	kekurangan volume cairan
58				hiponatremia
59				hiperkalemia
60				hipermagnesemia
61				kelebihan volume cairan
62			terdengar BJ 3	kelebihan volume cairan
63			hipertensi	kelebihan volume cairan
64	sistem pernafasan	inspeksi	peningkatan frekuensi nafas	kelebihan volume cairan
65				alkalosis respiratorik
66				asidosis metabolik
67			dyspneu	kelebihan volume cairan
68		auskultasi	terdengar suara Krekels	kelebihan volume cairan
69	sistem gastro intestinal	anamnesa	anoreksia	asidosis metabolik
70		anamnesa	kram abdomen	asidosis metabolik
71		inspeksi	abdomen cekung	kekurangan volume cairan
72			distensi abdomen	sisdrom ruang - ketiga
73			muntah	kekurangan volume cairan
73				hiperkalsemia
75				hiponatremia
76			diare	hiponatremia
77		auskultasi	hiperperistaltik disertai diare atai hipoperistaltik	kekurangan volume cairan
78		auskultasi	hiperperistaltik disertai diare atai hipoperistaltik	hipokalemia
79	sistem ginjal	inspeksi	oliguria atau anuria	kekurangan volume cairan
80			oliguria atau anuria	kelebihan volume cairan
81			diuresis (jika ginjal normal)	kelebihan volume cairan
82			BJ urine meningkat	kekurangan volume cairan
83	sistem neuro muscular	inspeksi	baal, kesemutan	alkalosis metabolik
84				hipokalsemia
85				ketidak seimbangan kalium
86			kram otot, tetani	hipokalsemia
87				alkalosis respiratorik
88				alkalosis metabolik
89			koma	ketidak seimbangan hipo osmolar
90				ketidak seimbangan hiperosmolar
91				hiponatremia

No.	Indikator Pengkajian	Teknik Pengkajian	Hasil Temuan	Masalah Ketidak seimbangan
92	sistem neuro muscular	inspeksi	termor	asidosis respiratorik
93			termor	hipomagnesemia
94			tanda Chvostek positif	hipokalsemia
95			tanda Chvostek positif	hipomagnesemia
96	sistem neuro muscular	palpasi	hipotonisitas	hipokalemia
97			hipotonisitas	hiperkalsemia
98			hipertonisitas	hipokalsemia
99				hipomagnesemia
100				alkalosis metabolik
101		perkusi	refleks tendon dalam menurun atau tidak ada	hiperkalsemia
102			refleks tendon dalam menurun atau tidak ada	hipermagnesemia
103			refleks tendon dalam hiperaktif atau meningkat	hipokalsemia
104			refleks tendon dalam hiperaktif atau meningkat	hipomagnesemia
105	Kulit	suhu tubuh	meningkat	hipernatrremia
106				ketidak seimbangan hiperosmolar
107				asidosis metabolik
108			menurun	kekurangan volume cairan
109		inspeksi	kering, kemerahan	kekurangan volume cairan
110				hipernatrremia
112				asidosis metabolik
113		palpasi	penurunan turgor kulit	kekurangan volume cairan
114		palpasi	akral dingin dan lembab	kekurangan volume cairan

2. Rumusan diagnose keperawatan ketidak seimbangan cairan dan elektrolit tubuh

a. Kekurangan Volume Cairan (1978, 1996)

1) Definisi :

Penurunan cairan intravaskuler, interstisial,, atau intrasel.

Diagnosis ini merujuk pada dehidrasi yang merupakan kehilangan cairan saja tanpa perubahan kadar natrium.

2) Batasan karakteristik :

a) Subyektif

Haus

b) Obyektif

Perubahan status mental.

Penurunan turgor kulit dan lidah.

Penurunan haluaran urine.

Penurunan pengisian vena.

Kulit dan membrane mukosa kering.

Hematocrit meningkat.

Suhu tubuh meningkat.

Peningkatan frekuensi nadi. Penurunan tekanan darah, penurunan volume dan tekanan nadi.

Konsentrasi urine meningkat.

Penurunan berat badan yang tiba-tiba (kecuali pada ruang ketiga)

Kelemahan.

3) Factor yang berhubungan :

Kehilangan volume cairan aktif.

(konsumsi alcohol yang berlebihan secara terus menerus)

Kegagalan mekanisme pengaturan (seperti dalam Diabetes Insipidus, hiperaldosteronisme).

(asupan cairan yang tidak adekuat sekunder akibat ……………………………………..)

4) Hasil NOC :

Keseimbangan elektrolit dan asam basa = keseimbangan elektrolit dan non-elektrolit dalamkompartemen intrasel dan ekstrasel tubuh.

Keseimbangan cairan = keseimbangan air dalam kompartemen intrasel dan ekstrasel tubuh.

Hidrasi = jumlah air dalam komparetemen intrasel dan ekstrasel tubuh yang adekuat.

Status nutrisi : asupan makanan dan cairan : jumlah makanan dan cairan yang masuk kedalam tubuh selama periode 24 jam.

5) Tujuan dan kriteria evaluasi :

CATATAN :

Meskipun beberapa hasil NOC berhubungan dengan keseimbangan elektrolit dan asam basa, focus diagnosis keperawatan ini adalah pada pengembalian volume cairan.

Contoh menggunakan Bahasa NOC :

a) Keklurangan volume cairan akan teratasi, dibuktikan oleh keseimbangan cairan, keseimbangan elektrolit dan asam basa, hidrasi yang adekuat, dan status nutrisi : asupan makanan dan cairan yang adekuat.

b) Keseimbangan elektrolit dan asam basa akan dicapai, dibuktikan oleh indicator gangguan berikut (sebutkan 1 – 5 gangguan eksterm, berat, sedang, ringan, atau tidak ada gangguan) :

è Frekuensi nadi dan irama jantung apical

è Frekuensi dan irama nafas.

è Kewaspadaan mental dan orientasi kognitif.

è Elektrolit serum (misalnya Natrium, Kalium, Kalsium, dan Magnesium)

è BUN

Contoh lain :

Pasien akan :

a) Memiliki konsentrasi urine yang normal. Sebutkan nilai dasar berat jenis urine.

b) Memiliki hemoglobin dan hematocrit dalam batas normal untuk pasien.

c) Memiliki tekanan vena sentral dan pulmonal dalam rentang yang diharapkan.

d) Tidak mengalami haus yang tidak normal.

e) Memiliki keseimbangan asupan dan haluaran yang seimbang dalam 24 jam.

f) Menampilklan hidrasi yang baik (membrane mukosa lembab, mampu berkeringat)

g) Memiliki asupan cairan oral dan/atau intravena yang adekuat.

6) Intervensi NIC :

a) Manajemen asam-basa = meningkatkan keseimbangan asam-basa dan mencegah komplikasi akibat ketidakseimbangan asam – basa.

b) Manajemen elektrolit = meningkatkan keseimbangan elektrolit dan mencegah komplikasi akibat dari kadar elektrolit serum yang tidak normal atau yang tidak diharapkan.

c) Pemantauan elektrolit = mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk mengatur keseimbangan elektrolit.

d) Manajemen cairan = meningkatkan keseimbangan cairan dan mencegah komplikasi akibat kadar cairan yang abnormal atau yang tidak diharapkan.

e) Pemantauan cairan = mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk mengatur keseimbangan cairan.

f) Manajemen cairan/elektrolit = mengatur dan mencegah komplikasi akibat perubahan kadar cairan dan elektrolit.

g) Manajemen hypovolemia = mengembangkan volume cairan intravaskuler pada pasien yang mengalami penurunan volume cairan.

h) Terapi intravena = memberikan dan memantau cairan dan obat intravena.

i) Manajemen nutrisi = mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk mencegah dan meminimalkan malnutrisi.

j) Manajemen syok, voluime = meningkatkan ke-adekuatan perfusi jaringan untuk pasien yang mengalami gangguan volume intravaskuler yang berat.

7) Aktifitas keperawatan

CATATAN :

· Beberapa aktifitas ini spesifik untuk pasien yang mengalami perdarahan.

· Meskipun beberapa interevensi NIC berhubungan dengan keseimbangan elektrolit dan asam – basa, focus intervensi diagnosis keperawatan ini adalah volume cairan.

a) Pengkajian :

(1) Pantau warna, jumlah, dan frekuensi kehilangan cairan.

(2) Observasi khususnya terhadap kehilangan cairan yang tinggi elektrolit (misalnya diare, drainase luka, penghisapan ansogastrik, diaphoresis dan drainase ileostomy).

(3) Pantau perdarahan (misalnya periksa semuma secret dari adanya darah nyata atau darah samar), jika perlu.

(4) Identifikasi factor pengaruh terhadap bertambah buruknya dehidrasi (misalnya obat-obatan, demam, stress, dan program pengobatan).

(5) Pantau hasil laboratorium yang relevan dengan keseimbangan cairan (misalnya kadar hematocrit, BUN, albumin, protein total, osmolalitas serum, dan berat jenis urine)

(6) Kaji adanya vertigo atau hipotensi postural.

(7) Kaji orientasi terhadap orang, tempat, dan waktu.

(8) Cek arahan lanjut klien untuk menentukan apakah penggantian cairan pada pasien sakit terminal tepat dilakukan.

(9) Manajemen cairan (NIC) ;

è Pantau status hidrasi (misalnya kelembaban membrane mukosa, ke-adekuatan nadi, dan tekanandarah ortostatik)

è Timbang berat badan setiap hari dan pantau kecenderungannya.

è Pertahankan ke-akuratan catatan asupan dan haluaran.

b) Penyuluhan untuk pasien / keluarga :

Anjurkan pasien untuk menginformasikan perawat bila haus.

8) Aktifitas lain :

a) Lakukan hygiene oral secara sering.

b) Tentukan jumlah cairan yang masuk dalam 24 ja, hitung asupan yang di inginkan sepanjang shift siang, sore, dan malam.

c) Pastikan bahwa pasien terhidrasi dengan baik sebelum pembedahan.

d) Ubah posisi pasien trendlenberg atau tinggikan tungkai pasien b ila hipotensi, kecuali di kontra indikasikan.

e) Manajemen cairan (NIC) :

è Tingkatkan asupan oral (misalnya sediakan sedotan, beri cairan diantara waktu makan, ganti air es secara rutin, buat es mambo dari jus kesukaan anak, cetak agar-agar dalam bentuk yang lucu, gunakan cangkir obat kecil), jika perlu.

è Pasang kateter urine, bila perlu.

è Berikan cairan sesuai dengan kebutuhan.

9) Aktifitas kolaborasi :

a) Laporkan dan catat haluaran kurang dari ………………………. Ml.

b) Laporkan dan catat haluaran lebih dari ………………….......... ml.

c) Laporkan abnormalitas elektrolit.

d) Manajemen cairan (NIC) :

è Atur ketersediaan produk darah untuk tranfusi, jika perlu.

è Berikan ketentuan penggantian nasogastric berdasarkan haluaran, sesuai dengan kebutuhan.

è Berikan terapi intravena sesuai program.

b. Kelebihan Volume Cairan (1982, 1996)

1) Definisi :

Peningkatan retensi cairan isotonik

2) Batasan karakteristik :

a) Subyektif

Ansietas

Dyspnea atau nafas pendek

gelisah

b) Obyektif

Suara nafas tidak normal (rales atau crackles)

Perubahan elektrolit

Oedema anasarca

Ansietas

Azotemia

Perubahan tekanan darah

Perubahan status mental

Perubahan pola pernafasan

Penurunan haemoglobin dan haematokrit

Oedema

Peningkatan tekanan vena sentral

Asupan melebihi haluaran

Distensi vena jugularis

Oliguria

Ortopneu

Efusi pleura

Reflex hepatojugularis positif

Perubahan tekanan arteri pulmonal

Kongesti paru

Gelisah

Terdengar BJ 3

Perubahan BJ urine

Kenaikan berat badan dalam periode singkat

3) Factor yang berhubungan :

Gangguan mekanisme pengaturan

Asupan cairan yang berlebihan

Asupan Natrium yang berlebihan

[peningkatan asupan cairan sekunder akibat hiperglikemia, pengobatan, dorongan kompulsif untuk minum air, dan aktifitas lainnya]

[ketidak cukupan protein sekunder akibat penuruunan asupan atau peningkatan kehilangan]

Disfungsi renal, gagal jantung, retensi Natrium, immobilitas, dan aktifitas lainnya]

4) Hasil NOC :

Keseimbangan elektrolit dan asam – basa : keseimbangan elektrolit dan nnon elektrolit dalam kompartemen intra sel serta ekstra sel tubuh.

Keseimbangan cairan : keseimbangan air dalam komponen intrasel dan ekstra sel tubuh.

Keparahan overload cairan : tingkat keparahan kelebihan cairan di dalam kompartemen intra sel dan ekstra sel tubuh

Fungsi ginjal : filtrasi darah dan eliminasi produk sampah metabolic melalui pembentukan urine

5) Tujuan dan kriteria evaluasi :

Contoh menggunakan Bahasa NOC :

a) Kelebihan volume cairan dapat dikurangi, yang dibuktikan oleh keseiimbangan cairan, keseimbangan elektrolit dan asam – basa, dan indicator fungsi ginjal yang adekuat

b) Keseimbangan cairan tidak akan terganggu (kelebihan) yang dibuktikan dengan indicator sebagai berikut (sebutkan 1 – 5 : gangguan ekstrem, berat, sedang, ringan, atau tidak ada gangguan) :

Keseimbangan asupan dan haluaran dalam 24 jam

Berat badan stabil

BJ urine dalam batas normal

Suara nafas tambahan

Asites, distensi vena jugularis, dan oedema perifer

Contoh lain :

Pasien akan :

a) Menyatakan secara verbal pemahaman tentang pembatasan cairan dan diet

b) Menyatakan secara verbal pemahaman tentang obat yang diprogramkan

c) Mempertahankan tanda – tanda vital dalam batas normal untuk pasien

d) Tidak mengalami nafas pendek

e) Haematokrit dalam batas normal

6) Intervensi NIC :

a) Pemantauan elektrolit = mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk mengatur keseiimbangan elektrolit

b) Manajemen cairan = meningkatkan keseimbangan cairan dan mencegah komplikasi akibat kadar cairan yang abnormal atau diluar harapan

c) Pemantauan cairan = mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk mengatur keseimbangan cairan

d) Manajemen cairan / elektrolit = mengatur dan mencegah komplikasi akibat perubahan kadar cairan dana tau elektrolit

e) Manajemen hypervolemia = menurunkan volume cairan intra sel atau ekstra sel dan mencegah komplikasi pada pasien yang mengalami kelebihan volume cairan

f) Manajemen eliminasi urine = mempertahankan pola eliminasi urine yang optimal

7) Aktifitas keperawatan .

a) Pengkajian :

(1) Tentukan lokasi dan derajat oedema perifer, sacral, dan periorbital pada skala 1 – 4

(2) Kaji komplikasi pulmonal atau kardiovaskuler yang di indikasikan dengan peningkatan tanda gawat nafas, peningkatan frekuensi nadi, peningkatan tekanan darah, bunyi jantung tidak normal, atau suara nafas tidak normal

(3) Kaji ekstermitas atau bagian tubuh yang oedema terhadap gangguan sirkulasi dan integritas kulit

(4) Kaji efek pengobatan (misalnya, steroid, diuretic, dan litium) pada oedem

(5) Pantau secara teratur lingkar abdomen atau ekstermitas

(6) Manajemen cairan (NIC) :

(a) Timbang berat badan setiap hari dan pantau kecenderungannya

(b) Pertahankan catatan asupan dan haluaran yang akurat

(c) Pantau hasil laboratorium yang relevan terhadap retensi cairan (misalnya, peningkatan BJ urine, peningkatan BUN, penurunan haematokrit, dan peningkatan kadar osmolalitas urin)

(d) Pantau indikasi kelebihan atau retensi cairan (misalnya, crackles, peningkatan CVP atau tekanan baji kapiler paru, oedema, distensi vena leher, dan asites), sesuai krperluan

b) Penyuluhan untuk pasien / keluarga :

(1) Ajarkan pasien tentang penyebab dan cara mengatasi oedema, pembatasan diet, dan penggunaan, dosis, dan efek samping obat yang diprogramkan

(2) Manajemen cairan (NIC) : anjurkan pasien untuk puasa, sesuai dengan kebutuuhan

8) Aktifitas lain :

a) Ubah posisi setiap ………………

b) Tinggikan ekstermitas untuk meningkaatkan aliran balik vena

c) Pertahankan dan alokasikan pembatasan cairan pasien

d) Manajemen cairan (NIC) : distribusikan asupan cairan selama 24 jam, jika perlu

9) Aktifitas kolaborasi :

a) Lakukan dialysis, jika di indikasikan

b) Konsultasikan dengan penyedia layanan kesehatan primer mengenai penggunaan stocking anti – emboli atau balitan Ace

c) Konsultasikan dengan ahli gizi untuk meberikan diet dengan kandungan protein yang adekuat dan pembatasan Natrium

d) Manajemen cairan (NIC) :

(1) Konsultasikan ke dokter jika tanda dan gejala kelebihan volume cairan menetap atau memburuk

(2) Berikan diuretic, jika perlu

c. Gangguan pertukaran gas (1980, 1996, 1998)

1) Definisi :

Kelebihan atau kekurangan oksigenasi atau eliminasi karbondioksida di membrane kapiler – alveolar..

2) Batasan karakteristik :

a) Subyektif

Dyspnea

Sakit kepala pada saat bangun tidur

Gangguan penglihatan

b) Obyektif

Gas darah arteri yang tdak normal

pH arteri yang tidak normal

ketidak normalan frekuensi, irama, dan kedalaman pernafasan

warna kulit tidak normal (misalnya pucat edan kehitaman)

konfusi

sianosis (hanya pada neonates)

karbon dioksida menurun

diaphoresis

hiperkapnioa

hipoksia

iritabilitas

nafas cuping hidung

gelisah

somnolen

takikardia

3) Factor yang berhubungan :

Perubahan membran kapiler – alveolar

Ketidak seimbanagan perfusi - venetilasi

4) Hasil NOC :

Respons alergi : sistemik : keparahan respons hipersensitifitas imun sistemik terhadap antigen lingkungan (eksogenus) tertentu

Keseimbangan elektrolit asan – Basa : keseimbangan elektrolit dan non –elektrolit dalam kompartemen intra sel dan ekstra sel tubuh.

Respons ventilasi mekanis : orang dewasa : pertukaran alveolar dan perfusi jaringan yang disokong oleh ventilasi mekanis.

Status pernafasan : pertukaran gas : pertukaran CO2 atau O2 di dalam alveoli untuk mempertahankan konsentrasi gas darah arteri

Status pernafasan : ventilasi : perpindahan udara masuk dan keluar paru –paru

Perfusi jaringan : paru : keadekuatan aliran darah melewati vaskulatur paru yang utuh untuk perfusi unit alveoli – kapiler

Tanda – tanda vital: kondisi suhu, nadi, pernafasan dan tekanan darah dalam rentang normal

5) Tujuan dan kriteria evaluasi :

Contoh menggunakan Bahasa NOC :

a) Gangguan pertukaran gas akan berkurang, yang dibuktikan oleh tidak terganggynya respons alergi : sistemik, keseimbangan elektrolit dan asam – basa, respons ventilasi mekanis _ orang dewasa, status pernafasan : pertukaran gas, status pernafasan : ventilasi, perfusi jaringan paru, dan tanda – tanda vital.

b) Status pernafasan : pertikaran gas tidak akan terganggu yang dibuktikan oleh indicator gangguan sebagai berikut (sebutkan 1 – 5 : gangguan ekstrem, berat, sedang, ringan, atau tidak ada gangguan) :

Status kognitif

PO2, PCO2, pH arteri, dan saturasi O2

Tidal akhir CO2

c) Status pernafasan : pertukaran gas tidak akan terganggu yang dibuktikan oleh indicator gangguan sebagai sebagai berikut (sebutkan 1 – 5 : gangguan ekstrem, berat, sedang, ringan, atau tidak ada gangguan) :

Dyspnea saat istirahat

Dyspnea saat aktifitas berat

Gelisah, sianosis, dan somnolen

d) System pernafasan : ventilasi tidak akan terganggu yang dibuktikan oleh indicator gangguan sebagai sebagai berikut (sebutkan 1 – 5 : gangguan ekstrem, berat, sedang, ringan, atau tidak ada gangguan) :

Frekuensi pernafasan

Irama pernafasan

Kedalaman inspirasi

Ekspulsi udara

Dyspnea saat istirahat

Bunyi nafas auskultasi

Contoh lain :

Pasien akan :

a) Mempunyai fungsi paru dalam batas normal

b) memiliki ekspansi paru yang simetris

c) menjelaskan perawatan dirumah

d) tidak menggunakan pernafasan bbir mencucu

e) tidak mengalami nafas dangkal atau ortopneu

f) tidak menggunakan otot aksesoris untuk berbafas

6) Intervensi NIC :

a) Manajeman asam – basa : meningkatkan keseimbangan asam – basa dan mencegah komplikasi akibat ketidak seimbangan asam – basa

b) Manajemen asam – basa : asidosis respiratorik : meningkatkan keseimbangan asam – basa dan mencegah komplikasi akibat kadar PCO 2 serum yang lebih tinggi dari yang diharapkan

c) Manajemen asam – basa : alkalosis respiratori : meningkatkan keseimbangan asam – basa dan mencegah komplikasi akibat kadar PCO2 serum yang lebih rendah dari yang diharapkan

d) Manajemen jalan nafas : memfasilitasi kepatenan jalan nafas

e) Manajemen anafilaksis : meningkatkan keadekuatan ventilasi dan perfusi jaringan untuik individu yang mengalami reaksi alergi (antigen – antibody) berat

f) Manajemen asma : mengidentifikasi, mengatasi, dan mencegah reaksi terhadap inflamasi / konstriksi di jalan nafas

g) Manajemen elektrolit : meningkarkan keseimbangan elektrolit dan mencagah komplikasi akibat kadar elektrolitr serum yang tidak normal atau diluar harapan

h) Perawatan emboli : paru : membatasi komplikasi pada pasien yang mengalami, atau beresiko terhadap oklusi sirkulasi paru

i) Pengaturan hemodinamik : mengoptimalkan frekuensi jantung, preload, afterload, dan kontraktilitas jantuing

j) Interpretasi data laboratorioum : menganalisis secara kritis data laboratorium pasien untuk membantu pengambilan keputusan klinis

k) Ventilasi mekanis : penggunaan alat buatan untuk membantu pasien bernafas

l) Terapi oksigen : memberikan oksigen dan memantau efektifitasnya

m) Pemantauan pernafasan : mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk memastikan kepatenan jalan nafas dan adekuatnya pertukaran gas

n) Bantuan ventilasi : meningkatkan pola pernafasan spontan yang optimal dalam memaksimalkan pertukaran oksigen dan karbondioksida didalam paru

o) Pemantauan tanda –tanda vital : mengumpulkan dan menganalisis data kardivaskuler, pernafasan, dan suhu tubuh untuk menentukan dan mencegah komplikasi

7) Aktifitas keperawatan .

a) Pengkajian :

(1) Kaji suara paru : frekuensi nafas, kedalaman, dan usaha nafas, serta produksi sputum sebagai indicator kefektifan penggunaan alat penunjang

(2) Pantau saturasu O2 dengan oksimeter nadi

(3) Pantau hasil gas darah (misalnya kadar PO2 yang rendah dan PCO2 yang tinggi menunjukkan perburukan pernafasan)

(4) Pantau kadar elektrolit

(5) Pantau status mental (misalnya tingkat kesadaran, gelisah, dan konfusi)

(6) Peningkatan frekuensi pemantauan pada saat pasien tampak somnolen

(7) Observasi terhadap sianosis, terutama membran mukosa mulut

(8) Manajemen jalan nafas (NIC) :

(a) Identifikasi kebuthan pasien terhadap pemasangan jalan nafas actual atau potensial

(b) Auskultasi suara nafas, tandai area penurunan atau hilangnya ventillasi dan adanya bunyi tambahan

(9) Pengaturan hemodinamik (NIC) :

(a) Auskultasi bunyi jantung

(b) Pantau dan dokumentasikan frekuensi, irama, dan denyut jantung

(d) Pantau fungsi alat pacu jantung, jika sesuai

b) Penyuluhan utnuk pasien / keluarga

(1) Jelaskan penggunaan alat bantu yang diperlukan (okisgen, suction, spirometer, dan IPPB)

(2) Ajarkan kepada pasien teknik bernafas dan relaksasi

(3) Jelaskan kepada pasien dan keluarga alasan pemberian oksigen dan tindakan lainnya

(4) Informasikan kepada pasien dan keluarga bahwa merokok itu dilarang

(5) Manajemen jalan nafas (NIC) :

(a) Ajarkan tentang batuk efektif

(b) Ajarkan kepada pasien bagaimana menggunakan inhaler yang di anjurkan, sesuai dengan kebutuhan

8) Aktifitas lain :

a) Jelaskan kepada pasien sebelum memulai pelaksanaan prosedur, untuk menurunkan ansietas dan meningkatkan rasa kendali

b) Beri penenangan kepada pasien selama periode gangguan atau kecemasan

c) Lakukan hygiene oral secara teratur

d) Lakukan tindakan untuk menurunkan konsumsi oksigen (misalnya pengendalian demam, dan nyeri, mengurangi ansietas)

e) Apabila oksigen diprogramkan bagi pasien yang memiliki masalah pernafasan kronis, pantau aliran oksigen dan pernafasan secara hati – hati karena adanya resiuko depresi pernafasan akibat oksigen

f) Buat rencana perawatan untuk pasien yang menggunakan ventilator, yang meliputi :

(1) Meyakinkan keadekuatan pemberian oksigen dengan melaporkan ketidak normalan gas darah arteri, menggunakan ambu bag yang didekatkan pada sumber oksigen di sisi tempat tidur, dan lakukan hiperoksigenasi sebelum melakukan penghisapan (Suction)

(2) Meyakinkan ke efektifan pola pernafasan dengan mengkaji sinkronisasi dan kemungkinan kebutuhan sedasi

(3) Mempertahankan kepatenan jalan nafas dengan melakukan penghisapan (suction) dan mempertahankan selang endotrakea atau penggantian selang endotrakea di tempat tidur

g) Manajemen jalan nafas (NIC) :

(1) Atur posisi untuk memaksimalkan potensial ventilasi

(2) Atur posisi untuk mengurangi dyspnea

(3) Pasang jalan nafas melalui mulut atau nasofaring, sesuai dengan kebutuhan

(4) Bersihkan secret dengan menganjurkan batuk atau melalui penghisapan

(5) Dukung untuk bernafas pelan, dalam, berbalik, dan batuk

(6) Bantu dengan spirometer ensentif, jika perlu

(7) Lakukan fisioterapi dada , jika perlu

h) Pengaruran hemodynamic (NIC) :

(1) Meninggikan bagian kepala tempat tidur, jika perlu

(2) Atur posisi pasien ke posisi trendlenberg, jika perlu

9) Aktifitas kolaborasi :

a) Konsultasikan dengan dokter tentang pentingnya pemeriksaan gas darah arteri (AGD) dan penggunaan alat bantu yang di anjurkan sesuai dengan adanya perubahan kondisi pasien

b) Laporkan perubahan pada data pengkajian terkait (misalnya, sensorineural pasien, suara nafas, pola nafas, analisa gas darah arteri, sputum, efek obat)

c) Berikan obat yang diresepkan (misalnya, natrium bikarbonat) untuk mempertahankan keseimbangan asam – basa

d) Persiapkan pasien untuk ventilasi mekanis, bila perlu

e) Manajemen jalan nafas (NIC) :

(1) Berikan udara yang dilembabkan atau oksigen, jika perlu

(2) Berikan bronkodilatator, jika perlu

(3) Berikan terapi aerosol, jika perlu

(4) Berikan terapi nebulisasi ultrasonic, jika perlu

f) Pengaturan hemodinamik (NIC) : berikan obat anti aritmia, jika perlu

d. Penurunan curah jantung (1975, 1996, 2000)

1) Definisi :

Ketidak adekuatan pompa darah oleh jantung untuk memenuhi kebutuhan metabolisme

2) Batasan karakteristik :

a) Subyektif

Tidak dapat dikaji

b) Obyektif

(1) Gangguan frekuensi dan irama jantung

Aritmia (takikardia, bradikardia)

Perubahan pola EKG

Palpitasi

(2) Gangguan pre – load

Oedema

Keletihan

Peningkatan atau penurunan tekanan vena central (CVP)

Peningkatan atau penurunan tekanan baji arteri pulmonal (PAWP, Pulmonary artery wedge pressure)

Distensi vena jugularis

Murmur

Kenaikan berat badan

(3) Gangguan after load

Akral dingin dan berkeringat

Denyut perifer menurun

Dyspnea

Peningkatan atau penurunan tahanan vaskuler pulmonal (PVR)

Peningkatan atau penurunan tahanan vaskuler sistemik (SVR)

Oliguria

CRT memanjang

Perubahan warna kulit

Variasi pada hasil pemeriksaan darah

(4) Gangguan kontraktilitas

Bunyi crackle

Batuk

Ortopneu atau dyspnea nocturnal paroksimal

Penuunan curah jantung

Penurunan indeks jantung

Penurunan traksi ejeksi, indeks volume sekuncup (SVI, stroke volume index, indeks kerja ventrikel kiri)

Bunyi jantung S3 atau S4

(5) Perilaku / emosi

Ansietas

Gelisah

3) Factor yang berhubungan :

Gangguan frekuensi atau irama jantung

Gangguan volume sekuncup : gangguan preload

Gangguan after load

Gangguan kontraktilitas

Factor yang berhubungan (non – NANDA International) :

Kelainan jantung (uraikan) ……

Toksisitas

Disfungsi konduksi listrik

Hypovolemia

Peningkatan kerja ventrikel

Kerusakan ventrikel

Iskemia ventrikel

Keterbatasan ventrikel

4) Hasil NOC :

Tingkat keparahan kehilangan darah : tingkat keparahan pedarahan / hemoragie internal atau eksternal

Efektifitas pompa jantung : ke adekuatan volume darah yang di ejeksikan dari ventrikel kiri untuk mendukung tekanan perfusi sistemik

Status sirkulasi : tingkat pengaliran darah yang tidak terhambat, satu arah, dan pada tekanan yang sesuai melalui pembulu darah besar aliran sistemik dan pulmonal

Perfusi jaringan : organ abdomen : keadekuatan aliran darah melewati pembuluh darah kecil viscera abdomen untuk mempertahankan fungsi organ

Perfusi jaringan : serebral : ke adekuatan aliran darah yang melewati vaskulator serebral untuk mempertahankan fungsi otak

Perfusi jaringan :jantung : ke adekuatan aliran darah yang melewati vaskulatorkoroner untuk mempertahankan fungsi organ jantung

Perfusi jaringan : perifer : ke adekuatan aliran darah yang melewati vaskulator darah kecil ekstermitas untuk mempertahankan fungsi jaringan

Perfusi jaringan :pulmonal : ke adekuatan aliran darah yang melewati vaskulator pulmonal untuk memperfusi unit alveoli / kapiler

Status tanda vital : tingkat suhu, nadi, pernafasan, dan tekanan darah dalam rentang normal

5) Tujuan dan kriteria evaluasi :

Contoh menggunakan Bahasa NOC :

a) Menunjukkan curah jantung yang memuaskan dibuktikan oleh efektifitas pompa jantung, status sirkulasi, perfusi jaringan (organ abdomen, serebral, jantung, perifer dan plmonal), dan perfusi jaringan (perifer), dan status tanda vital

b) Menunjukkan Status Sirkulasi, dibuktikan oleh indicator sebagai berikut (sebutkan 1 – 5 : gangguan ekstrem, berat, sedang, ringan, atau tidak ada ganguan) :

(1) Tekanan darah sistolik, diastolic, dan rerata rentang tekanan darah

(2) Frekuensi nadi karotis kanan dan kiri

(3) Frekuensi nai kanan dan kiri (perifer, misalnya : brakialis, radialis, femoralis, pedis)

(4) Tekanan vena sentral dan tekanan baji pulmonal

(5) PO2 dan PCO2

(6) Status kognitif

c) Menunjukkan Status Sirkulasi, dibuktikan oleh indicator sebagai berikut (sebutkan 1 – 5 : gangguan ekstrem, berat, sedang, ringan, atau tidak ada ganguan) :

(1) Hipotensi ortostatik

(2) Suara nafas tambahan

(3) Distensi vena leher

(4) Oedema perifer

(5) Acites

(6) Bruit pembuluh darah besar

(7) Angina

Contoh lain :

Pasien akan :

a) Mempunyai indeks jantung dan fraksi ejeksi dalam batas normal

b) Mempunyai haluaran urin, BJ urine, BUN dan kreatinin plasma dalam batas normal

c) Mempunyai warna kulit yang normal

d) Menunjukkan peningkatan toleransi terhadap aktifitas fisik (misalnya tidak mengalami dispneu, nyeri dada, atau sinkope)

e) Menggambarkan diet, obat, aktifitas, dan batasan yang diperlukan (misalnya untuk penyakit jantung)

f) Mengidentifikasi tanda dan gejala perburukan kondisi yang dapat dilaporkan

6) Intervensi NIC :

a) Reduksi perdarahan : membatasi kehilangan volume darah selama episode perdarahan

b) Perawatan jantung : membatasi komplikasi akibat ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen miokard pada pasien yang mengalami gejala kerusakan fungsi jantung

c) Perawatan jantung, akut : membatasi komplikasi akibat ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen miokard pada pasien yang mengakibatkan kerusakan fungsi jantung

d) Promosi perfusi serebral : meningkatkan perfusi yang adekuat dan membatasi komplikasi untuk pasien yang mengalami atau beresiko mengalami ketidak adekuatan perfusi serebral

e) Perawatan sirkulasi : insufisiensi arteri : meningkatkan sirkulasi arteri

f) Perawatan sirkulasi : alat bantu mekanis : memberi dukungan temporer sirkulasi melalui penggunaan alat atau pompa mekanisme

g) Perawatan sirkulasi : insufisiensi vena : meningkatkan sirkulasi vena

h) Perawatan embolus : perifer : membatasi komplikasi untuk pasien yang mengalami atau beresiko mengalami sumbatan sirkulasi perifer

i) Perawatan embolus : paru : membatasi komplikasi untuk pasien yang mengalami atau berresiko mengalami sumbatan sirkulasi paru

j) Regulasi hemodinamik : mengoptimalkan frekuensi jantung, pre load, after load, dan kontraktilitas

k) Pengendalian hemoragi : menurunkan atau meniadakan kehilangan darah yang cepat dan dalam jumlah yang banyak

l) Terapi intravena : memberi dan memantau cairan dan obat intra vena (IV)

m) Pemantauan neurologis : mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk mencegah atau meminimalkan komplikasi neurologis

n) Manajemen syok : jantung : meningkatkan ke adekuatan perfusi jaringan untuk pasien yang mengalami gangguan fungsi pompa jantung

o) Manajemen sok : volume : meningkatkan ke adekuatan perfusi jaringan untuk pasien yang mengalami gangguan volume intra vascular berat

p) Pemantauan tanda vital : mengumpulkan dan menganalisis data kardiovaskuler, pernafasan, dan suhu tubuh untuk menentukan dan mencegah komplikasi

7) Aktifitas keperawatan .

Pada umumnya tindakan keperawatan untuk diagnose ini berfokus pada pemantauan tanda – tanda vital, dan gejala penurunan curah jantung, pengkajian penyebab yang mendasari (misalnya hipovolemi, disritmia), pelaksanaan protocol attau program doctor untuk mengatasi penurunan curah jantung, dan pelaksanaan tindakan dukungan, seperti perubahan posisi dan hidrasi

a) Pengkajian :

(1) Kaji dan dokumentasikan tekanan darah, adanya sianosis, status pernafasan, dan status mental

(2) Pantau tanda kelebihan cairan (misalnya oedem dependen, kenaikan berat badan)

(3) Kaji toleransi aktifitas pasien dengan meperhatikan adanya awitan nafas pendek, nyeri, palpitasi, atau limbung

(4) Evaluasi respon pasien terhadap terapi oksigen

(5) Kaji kerusakan kognitif

(6) Regulasi hemodinamik (NIC) :

(a) Pantau fungsi pacemaker, jika perlu

(b) Pantau denyut perifer, CRT, dan suhu serta warna ekstermitas

(d) Pantau resistensi vaskuler sistemik dan paru, jika perlu

(e) Auskultasi suara paru terhadap bunyi crakle atau suara nafas tambahan lainnya

(f) Pantau dan dokukmentasikan frekuensi jantung,, irama, dan nadi

b) Penyuluhan untuk pasien / keluarga :

(1) Jelaskan tujuan pemberian oksigen per kanul nasal atau sungkup

(2) Instruksikan mengenai pemeliharaan keakuraan asupan dan haluaran

(3) Ajarkan penggunaan, dosis, frekuensi, dan efek saming obat

(4) Ajarkan untuk melaporkan dan menggambarkan awitan palpitasi dan nyeri, durasi, factor pencetus, daerah, kualitas, dan intensitas

(5) Instruksikan pasien dan keluarga dalam perencanaan untuk perawatan di rumah, meliputi pebatasan aktifitas, pembatasan diet, dan pengguaan alat terapeutirk

(6) Berikan informasi tentang teknik penurunan stress, seperti biofeedback, relaksasi otot progresif, meditasi, dan latihan fisik

(7) Ajarkan kebutuhan untuk menimbang berat badan setiap hari

8) Aktifitas lain :

a) Ubah posisi pasien datar atau trendlenberg ketika tekanan darah pasien berada pada rentang lebih rendah, dbanding kan dengan rentang biasanya

b) Untuk hipotensi yang tiba – tiba, berat, atau lam, pasang akses intravena untuk pemberian cairan intra vena atau obat untuk meningkatkan tekanan darah

c) Hubungkan efek nilai laboratorium, oksigen, obat, aktifitas, ansietas dana tau nyeri pada disritmia

d) Jangan mengukur suhu dari rectum

e) Ubah posisi pasien setiap 2 jam atau pertahankan aktifitas lain yang sesuai atau dibutuhkan untuk menurunkan stasis sirkulasi perifer

f) Regulasi hemodinamik (NIC) :

(1) Minimalkan atau hilangkan stressor lingkungan

(2) Pasang kateter urine, jika perlu

9) Aktifitas kolaborasi :

a) Konsultasikan dengan dokter menyangkut parameter pemberian atau penghentian obat tekanan darah

b) Berikan dan titrasikan obat antiaritmia, inotropic, nitrogliserin, dan vasodilatator untuk mempertahankan kontraktilitas, pre load, dan after load sesuai dengan program medis atau protocol

c) Berikan anti koagulan untuk mencegah pembentukan thrombus perifer, sesuai dengan program atau protocol

d) Tingkatkan penurunan after load (misalnya dengan pompa balon intra aorta) sesuai dengan program medis atau protocol

e) Lakukan rujukan ke perawat praktisi lanjutan untuk tindak lanjut, jika perlu

f) Pertimbangkan perujukan ke petugas social, manajer kasus, atau layanan kesehatan komunitasdan layanan kesehatan dirumah

g) Lakukan perujukan ke petugas social untuk mengevaluasi kemampuan membayar obat yang diresepkan

h) Lakukan perujukan ke pusat rehabilitasi jantung, jika diperlukan

perawat klinisi

Jumat, 08 Mei 2020

PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA : CAIRAN DAN ELEKTROLIT (BAGIAN - 3)

Tidak ada komentar:

Posting Komentar

Arsip Blog