PENGKAJIAN LUKA

STANDAR  PROSEDUR PENGKAJIAN LUKA

A.     DEFINISI

Luka adalah gangguan integritas kulit

Pengkajian  luka adalah suatu  tinddakan untuk mengetahui konndisi luka yang terjadi dan dialami oleh klien.

B.     TUJUAN

Mengumpulkan data yang berkaitan dengan luka untuk menunjang diagnose keperawatan gangguan integritas kulit

C.     PERSIAPAN ALAT

1.      Handscoon

2.      Status pengkajian luka

3.      Alat ukur luka

4.      Spidol/ballpoint

D.    PROSEDUR

1.      Ucapkan salam, perkenalkan dirijelaskan prosedur serta tujuan yang akan dilakukan terhadap luka klien

2.      Cuci tangan, desinfeksi dengan menggunakan alcohol gel

3.      Gunakan handscoon

4.      Buka balutan luka

5.      Cuci luka dengan menggunakan sabun atau larutan fisiologis kemudian bilas hingga bersih

6.      Lakukan pemeriksaan terhadap luka :

a.      Ukur luas luka, panjang x lebar x kedalaman

b.      Periksa adanya gua / undermining

c.      Teentukan persentase warna dasar luka (merah, kuning, hitam)

d.      Tentukan tepi luka (oedema, callus, epitel)

e.      Tentukan adanya bau  tidak sedap (odor)

f.       Inspksi dan palpasi kulit sekitar  luka,catat adanya  perubahan suhu, warna kulit, atau kondisi abnormal

g.      Inspeksi stadium luka (grade 1, 2, 3,  atau4)

h.     Catat adanya tanda-tanda infeksi (rubor, kalor, dolor, tumor, fungsiolaesa)

i.       Catat adanya nyeri tekan

j.       Catat  kondisi eksudat  (darah,  cairan, pus)  sesuai konsistensi  dan jumlahnya.

7.      Catat seluruh hasil penilaian pada status pengkajian luka

8.      Buat analisa data dan scoring penilaian luka sesuai format pengkajian luka

9.      Buat rencana perawatan yang kemudian disetujui oleh klien dan perawat penanggung jawab.