ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN OKSIGENASI AKIBAT COVID - 19

ASUHAN KEPERAWATAN TN. A DENGAN GANGGUAN SISTEM RESPIRASI AKIBAT PNEUMONIA COVID-19 I. PENGKAJIAN A. IDENTITAS Nama : Tn. A TTL : 26 Maret 1971 Alamat : Jl. Nilam VI No. 25 RT 014 / 002 Kel. Sumur Batu Kec. Kemayoran Pekerjaan : karyawan swasta Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia Tgl masuk RS : 23 januari 2021 Tgl pengkajian : 26 januari 2021 B. RIWAYAT KESEHATAN 1. Keluhan utama Klien mengatakan masih merasa pusing dan demam 2. Riwayat sakit sekarang Klien mengatakan demam sejak sekitar 8 hari yang lalu. Kllien juga mengeluh batuk, pilek dan nafas sedikit sesak sejak sekitar 5 hari yang lalu. Klien mengatakan batuk sedikit berdahak berwarna putih. Klien mengatakan nyeri pada dada saat batuk. Sebelumnya klien sudah pernah berobat dan dilakukan pemeriksaan swab PCR dengan hasil positif terkonfirmasi Covid – 19. Klien mengatakan sedikit agak mual, namun tidak terasa ingin muntah. 3. Riwayat sakit sebelumnya Klien mengatakan memiliki sakit hipertensi dan sampai saat ini masih rutin mengkonsumsi obat antihipertensi. 4. Riwayat sakit keluarga Klien mengatakan bahwa diantara keluarganya tidak ada yang memiliki sakit yang sama dengan klien saat ini. 5. Riwayat alergi Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi makanan, obat – obatan, atau suhu ekstrem C. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum Klien tampak sakit sedang dengan tingkat kesadaran compos mentis. Nilai GCS 15 2. Tanda – tanda vital TD : 150 / 90 mmHg N : 100 x / menit S : 37,8 0 C RR : 28 x / menit BB : 80 kg TB : 168 cm SPO2 : 98 % 3. Kepala, wajah, dan leher Kepala klien tampak bersih, tidak ada luka, rambut berwarna sebagian hitam dan putih, tampak berantakan. Wajah tidak ada luka, tampak simetris, tidak ada pembesaran palpebrae, konungtiva tidak tampak anemis, pupil isokor dengan refleks cahaya baik Pada leher tidak ada pembesaran kelenjar, tidak ada peningkatan JVP. Klien mengatakan sedikit sakit saat menelan. 4. Telinga, hidung, dan tenggorokan Telinga klien tampak kotor, tidak ada luka, tidak ada infeksi, tidak ada cairan sekret, terlihat simetris. Hidung klien tampak simetris, bersih, tidak ada luka atau perdarahan. Klien mengatakan sudah mulai bisa mencium aroma makanan. Mukosa mulut tampak berwarna merah muda, tidak ada luka, terdapat caries gigi pada gigi geraham belakang bawah kanan dan kiri. Faring tidak tampak hiperemis, uvula terletak simetris. 5. Jantung, Dada dan paru BJ I/II terdengar baik, tidak tedengar BJ III/IV, mur-mur atau bunyi tambahan lain. Dada tampak simetris, tidak ada luka, ekspansi seimbang. Suara nafas terdengar ronki pada area kanan atas. Pada saat perkusi terdengar timpani. Vokal fremitus tedengar baik. Klien tampak tidak mampu batuk efektif 6. Abdomen Tidak tampak luka pada abdomen, umbilikal simetris. BU terdengar 10 x / menit. Tidak ada nyeri tekan diseluruh area abdomen 7. Ekstermitas Tampak terpasang infus di tangan kiri. ROM terbatas pada ekstermitas yang terpasang infus, yang lain masih dapat bergerak dengan baik. Kekuatan otot baik, mampu menahan dan menarik tangan petugas. Akral teraba hangat. 8. Integumen Turgor kulit baik, tidak ada luka, CRT < 2 detik 9. Anus dan genetalia Tiak ada luka dan perdarahan dari anus dan genetalia. Tidak ada gangguan BAB dn BAK. D. DATA BIOLOGIS NO. AKTIFITAS SEHARI – HARI DI RUMAH DI RS 1. Pola makan dan minum DI RUMAH : Makan : klien makan 3 x sehari dengan menu seimbang, habis porsi sedang. Minum : klien biasa minum 1 cangkir teh manis setiap pagi sebelum berangkat kerja, dan kopi setiap habis pulang kerja. Selama ditempat kerja klien minum air putih yang disediakan di tempat kerja minimal 5 gelas per hari DI RS : Makan : klien makan 3 x sehari dengan menu sesuai dari RS berupa diet hipertensi I. Klien jarang menghabiskan porsi yang disajikan karena menurut klien rasanya kurang asin. Minum : klien hanya minum air putih sejumlah sekitar 1500 ml pehari. 2. Pola istirahat tidur DI RUMAH : Klien jarang tidur siang, karena harus bekerja. Klien tidur malam mulai pkl 22.00 – 04.00 DI RS : Klien tampak lebih banyak tidur selama di RS. 3. Pola eliminasi DI RUMAH : BAK : klien mengatakan BAK setiap 4 jam sekali setiap hari BAB : klien mengatakan BAB setiap 3 hari sekali. DI RS : BAK : klien mengatakan BAK setiap 2 jam sekali setiap hari BAB : klien mengatakan belum BAB selama dirawat. 4. Pola kebersihan diri DI RUMAH : Mandi : klien mengatakan mandi 2 x sehari Menggosok gigi : klien mengatakan 2 x sehari menggosok gigi Mencuci rambut : klien mengatakan 3 hari sekali mencuci rambut DI RS : Mandi : klien mengatakan hanya mengelap badannya selama di RS, itu pun hanya 1 x sehari. Karena klien merasa sulit untuk mandi di kamar mandi ketika terpasang infus. Menggosok gigi : klien mengatakan belum menggosok giginya selama di RS, karena masih merasa lemas untuk jalan ke kamar mandi. Mencuci ramut : klien mengatakan belum mencuci rambutnya selama di RS, karena merasa sulit untuk mencuci rambut saat terpasang infus 5. Pola rekreasi DI RUMAH : Klien mengatakan pola rekreasi selama di rumah adalah bermain dengan burung peliharaannya setiap habis pulang kerja dan di hari minggu. DI RS : Klien mengatakan hanya menonton berita di HP saat dia merasa jenuh di RS. E. DATA PSIKOLOGIS Klien mengatakan merasa cemas dengan penyakit yang dialaminya karena khawatir usianya akan berakhir sepeti berita – berita di TV terkait penyakit yang dialaminya. F. DATA SOSIAL Klien mengatakan meskipun dirawat di ruang sendiri, tapi dia tidak merasakan sepi. Karena di ruangan lain juga ada pasien yang mengalami sakit yang sama dengan klien. G. DATA SPIRITUAL Klien selalu berharap semoga Tuhan memberikan kesembuhan bagi sakit yang dialaminya H. DATA PENUNJANG I. DATA PENGOBATAN IVFD RL 20 tetes / menit Drip Vit. C 1 x 1 gr Drip Neurobion 1 x 1 amp /IV Ranitidine Inj 2 x 1 amp / IV PCT drip 2 x 1 gr / IV Amlodipine 1 x 10 mg / oral Ambroxol 3 x 1 tab / oral Avigan 2 x 3 tab / oral Isoprinosin 3 x 1 tab / oral Vit D3 1 x 1 tab / oral II. DIAGNOSA KEPERAWATAN A. ANALISA DATA NO. DATA PENYEBAB MASALAH 1. DO : 1. RR 28 x / menit 2. Terdengar ronki pada area aru kanan atas 3. Klien tampak tidak mampu untuk batuk efektif DS : 1. Klien mengatakan batuk sedikit berdahak berwarna putih Proses infeksi Akumulasi sekret berlebih hipersekresi Tidak efektif bersihan jalan nafas 2. DO : 1. S 37,8 0 C 2. RR 28 x / menit 3. N 100 x / menit 4. Akral teraba hangat DS : 1. Klien masih mengeluh demam dan pusing Invasi virus Reaksi infeksi hipertermi hipertermi 3. DO : 1. RR 28 x / menit 2. N 100 x / menit DS : 1. Klien mengatakan cemas 2. Klien mengeluh pusing Kondisi penyakit Kurang informasi Ansietas Ansietas B. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d hipersekresi jalan nafas d.d klien tidak mampu untuk batuk efektif, terdengar adanya ronki pada aea superior dada 2. Hipertermi b.d proses infeksi d.d suhu tubuh 37,8 0 C, takikardi, takipneu dan akral teraba hangat. 3. Ansietas b.d kurang terpapar infomasi d.d klien merasa cemas terhadap kondisi penyakitnya, klien mengeluh pusing, takikardia, takipneu NO. DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d hipersekresi jalan nafas d.d klien tidak mampu untuk batuk efektif, terdengar adanya ronki pada area superior dada Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 2 jam maka bersihan jalan nafas meningkat dengan kriteria hasil : 1. Klien mampu batuk efektif 2. Rnki menurun 3. RR 12 – 20 x / menit 1. Latihan batuk efektif a. Observasi 1) Identifikasi kemampuan batuk klien 2) Monitor adanya retensi sputum b. Terapeutik 1) Atur posisi fowler 2) Pasang perlak dan nierbekken di pangkuan pasien 3) Buang sekret di tempat sputum c. Edukasi 1) Jelaskan tujuan dan prosedur batuk eektif 2) Menganjurkan tarik nafas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan selama 2 detik, kemudian keluarkan dari mulut dengan biir mencucu selama 8 detik 3) Anjurkan mengulangi tarik nafas dalam hingga 3 kali 4) Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik nafas dalam yang ketiga d. Kolaborasi 1) Kolaborasi pemberian mukolitik, jika erlu 2. Manajemen jalan nafas a. Observasi 1) Monitor pola nafas (frekuensi, kealaman, usaha nafas) 2) Mnitor bunyi nafas tambahan (ronki) 3) Monitor sputum (warna, jumlah, aroma) b. Terapeutik 1) Posisikan fowler 2) Berikan minum hangat 3) Lakukan fisioterapi dada 4) Berikan oksigen, bila perlu c. Edukasi 1) Anjurkan asupan cairan 2000 ml / hari 2) Ajarkan teknik batuk efektif d. Kolaborasi 1) Kolaborasi pemberian bronkodilator, mukolitik, ekspektoran 3. Fisioterapi dada a. Observasi 1) Identifikasi indikasi dilakukan fisioterapi dada (hipersekresi spuum) 2) Identifikasi kontra indikasi fisioterapi dada 3) Monitor status pernafasan 4) Periksa segmen paru yang mengandung sekresi berlebihan 5) Monitor jumlah dan sekresi sputum 6) Monitor toleransi selama dan setelah prosedur b. Terapeutik 1) Posisikan pasien sesuai dengan area paru yang mengalami penumpukan sputum 2) Gunakan bantal untuk membantu pengaturan posisi 3) Lakukan perkusi dengan posisi telapak tangan ditangkupkan selama 3 – 5 enit 4) Lakukan vibrasi dengan posisi telapak tangan rata brsamaan ekspirasi melalui mulut 5) Lakukan fisioterapi dada setidaknya 2 jam setelah makan 6) Hindari perkusi pada tulang belakang, genjal, insisi, dan tulang rusuk yang patah 7) Lakukan penghisapan lendir, jika perlu c. Edukasi 1) Elaskan tujuan dan prosedur fisioterapi dada 2) Anjurkan batuk segera setelah prosedur selesai 3) Ajarkan teknik inspirasi perlahan dan dalam melalui hidung selama prosedur fisioterapi dada 2. Hipertermi b.d proses infeksi d.d suhu tubuh 37,8 0 C, takikardi, takipneu dan akral teraba hangat. Setealh dilakukan intervensi selama 3 jam maka termoregulasi membaik dengan kriteria hasil : 1) Suhu tubuh membaik 2) Takikardia meningkat 3) Takipneu meningkat 4) Akrosianosis meningkat 1. Manajemen hipertermi a. Observasi 1) Identifikasi penyebab hipertermi 2) Monitor suhu tubuh 3) Monitor kadar elektrolit 4) Monitor haluaran urine 5) Monitor komplikasi akiat hipertermi b. Terapeutik 1) Sediakan lingkungan yang dingin 2) Longarkan atau lepaskan pakaian 3) Basahi / kipasi permukaan tubuh 4) Berikan cairan oral 5) Ganti linen setiap hari atau lebih sering, jika mengalamai hiperhidrosis 6) Lakukan pendinginan eksternal 7) Berikan oksigen c. Edukasi 1) Anjurkan tirah baring d. Kolaborasi 1) Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intra vena 2. Edukasi termoregulasi a. Obsevasi 1) Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi b. Terapeutik 1) Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan 2) Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan 3) Berikan kesempatan bertanya c. Edukasi 1) Ajarkan kompres hangat, jika demam 2) Anjurkan penggunaan pakaian yang dapat menyerap keringat 3) Anjurkan pemberian antipiretik, sesuai indikasi 4) Anjurkan menciptakan lingkungan yang nyaman 5) Anjurkan memperbanyak minum 6) Anjurkan peggunaan pakaian yang lnggar 3. Ansietas b.d kurang terpapar infomasi d.d klien merasa cemas terhadap kondisi penyakitnya, klien mengeluh pusing, takikardia, takipneu Setelah dilakukan intevensi selama 3 jam maka tingkat ansietas menurun dengan kriteria hasil : 1. Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang dihadapi menurun 2. Keluhan pusing menurun 3. Takikardi menurun 4. Takipneu menurun 1. Reduksi ansietas a. Observasi 1) Identifikasi saat tingkat ansietas berubah 2) Identifikasi kemampuan mengambil kepputusan 3) Monitor tanda – tanda ansietas b. Terapeutik 1) Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan 2) Temani pasien untuk mengurangi kecemasan 3) Pahami situasi yang membuat ansietas 4) Dengarkan dengan penuh perhatian 5) Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan 6) Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan 7) Diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa yang akan datang c. Edukasi 1) Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang akan dialami 2) Informasikan secara faktual mengenai diagnosis, pengobatan dan prognosis 3) Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi 4) Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi ketegangan 5) Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang tepat 6) Latih teknik relaksasi d. Kolaborasi 1) Kolaborasi pemberian obat anti – ansietas, jika perlu 2. Dukungan keyakinan a. Observasi 1) Idenyifikasi keyakinan, masalah, dan tujuan perawatan 2) Identifikasi kesembuhan jangka panjang sesuai kondisi pasien 3) Monitor kesehatan fisik dan mental pasien b. Terapeutik 1) Integrasikan keyakinan dalam rencana perawatan sepanjang tidak membahayakan / beresiko keselamatan, sesuai kebutuhan 2) Berikan harapan yang realistis sesuai prgnosis 3) fasilitasi pertemuan antara keluarga dan tim kesehatan untuk membuat keputusan 4) fasilitasi memberikan mkana terhadap kondisi kesehatan c. Edukasi 1) Jelaskan bahaya atau resiko yang terjadi akibat keyakinan negatif 2) Jelaskan alternatif yang berdampak positif untuk memenuhi keyakinan dan perawatan 3) Berikan penjelasan yang relevan dan mudah dipahami